Una ragazza di 12 anni, nota per avere una cardiomiopatia ipertrofica associata al gene MYH7, si è presentata al pronto soccorso con un dolore toracico acuto. Il dolore era localizzato al centro e al lato sinistro del torace e veniva descritto come un dolore lancinante intermittente, che aumentava con il movimento, l'inspirazione e l'espirazione. La paziente non era stata malata e non si era verificato alcun trauma prima della comparsa dei sintomi. Inoltre, erano assenti segni di iperventilazione e palpitazioni. La paziente assumeva verapamil e carvedilol. La nitroglicerina somministrata per via sublinguale non aveva effetto, ma dopo 500 mg di paracetamolo il dolore era leggermente migliorato. Alla visita, la frequenza cardiaca era di 70 b.p.m., la pressione arteriosa di 110/70 mmHg, la frequenza respiratoria di 17/min e la saturazione transcutanea del 97%. All'auscultazione cardiaca, si è sentito un soffio di eiezione sistolica di grado 2-3/6, precedentemente documentato, che era più forte al margine sternale sinistro. Il dolore toracico poteva essere provocato palpandole lo sterno. È stata eseguita un'ecocardiografia transtoracica che è risultata simile a quella precedente (; vedi, ): ipertrofia significativa di entrambi i ventricoli (spessore della parete periferica del ventricolo sinistro in diastole di 14,7 mm e spessore del setto interventricolare in diastole di 17,3 mm), funzione sistolica ridotta (accorciamento frazionale del 10%, escursione sistolica del piano anulare tricuspidale di 1,1 cm), disfunzione diastolica, assenza di disturbi del movimento della parete regionale e assenza di versamento pericardico. I risultati dei test di laboratorio hanno rivelato un aumento degli enzimi cardiaci (valori di riferimento tra parentesi): cTnT 558 ng/L (<14 ng/L), N-terminal brain natriuretic pro-peptide (NT-pro-BNP) 1322 ng/L (<125 ng/L), creatinina chinasi (CK) 285 U/L (<145 U/L), creatinina chinasi muscolo/cervello isoenzima (CK-MB) attività 199 U/L (<25 U/L), CK-MB massa 15.53 μg/L (<3 U/L), lattato deidrogenasi (LDH) 1198 U/L (<247 U/L), azoto ureico nel sangue 5.6 mmol/L (2.5–7.5 mmol/L), creatinina 56 μg/L (nelle donne 50–90 μmol/L), e stima della velocità di filtrazione glomerulare 121 ml/min/1.73 m2, tutti misurati sui moduli cobas CE (Roche Diagnostics, Mannheim, Germania). Oltre a cTnT, cTnI, un marker cardiaco simile ma biochimicamente diverso, è risultato elevato (36 823 pg/mL; valore di riferimento per gli adulti: 25.1–34.4 pg/mL; misurato sull'immunoanalizzatore Lumipulse, Fujirebio Inc., Tokyo, Giappone). La proteina C-reattiva era bassa a 0.6 mg/L (<10 mg/L). mostra i risultati dei test di laboratorio nel corso del tempo. Anamnesi ed esame fisico hanno portato a sospettare una causa cardiaca. Tuttavia, gli elevati enzimi cardiaci non sembravano essere compatibili con tale diagnosi. Il paziente non assumeva alcun farmaco, come inibitori del checkpoint o anticorpi monoclonali, che avrebbero potuto interferire con l'analisi della cTn. A causa di questa discrepanza, il paziente è stato ammesso per osservazione e sono state effettuate ulteriori indagini. La sierologia virale è risultata negativa e la proteina C-reattiva è rimasta bassa. La radiografia toracica non ha mostrato anomalie oltre alla cardiomegalia. L'angiografia a tomografia computerizzata ha mostrato un'origine e un decorso normale delle arterie coronarie e nessun embolia polmonare. L'imaging a risonanza magnetica mostra ipertrofia () e nessun segno di miocardite e un pericardio normale. La scintigrafia di perfusione miocardica non ha mostrato segni di ischemia. Dopo ulteriori indagini, sono stati sollevati dubbi riguardo ai valori di cTnT e cTnI, inaspettatamente e sproporzionatamente elevati. Pertanto, è stato consultato uno specialista di laboratorio, e si è concluso che questi risultati potevano essere spiegati come segue: (i) un errore analitico, (ii) un'interferenza di anticorpi endogeni come gli anticorpi umani anti-topo (HAMA) e/o anticorpi eterofili negli immunoassays, o (iii) la presenza di macrotroponine. La prima ipotesi è stata respinta, in quanto entrambe le analisi cTn erano aumentate, anche dopo una nuova analisi. Per la seconda ipotesi, la presenza di questi anticorpi è stata esaminata utilizzando provette di blocco eterofilico (Scantibodies Laboratory Inc., CA, USA) e diluizione con un campione di plasma negativo. La percentuale di recupero di cTnI e cTnT è apparsa inalterata (recupero del 104 e 109%, rispettivamente). Pertanto, l'influenza di anticorpi interferenti endogeni è stata esclusa. Infine, la terza ipotesi è stata esaminata utilizzando un pre-trattamento con polietilenglicole (PEG) al 25% (w/v). La figura riassuntiva è una rappresentazione schematica dell'analisi della macrotroponina utilizzando PEG. In un campione prelevato il giorno 4, è stato riscontrato un totale di cTnT di 1224 ng/L con un recupero del 21,7% dopo precipitazione con PEG; inoltre, è stato riscontrato un totale di cTnI di 44 175 ng/L con un recupero dello 0,2%. Per poter interpretare queste percentuali di recupero, 10 diversi campioni anonimi residui scelti in modo casuale con diversi valori di cTnT e cTnI sono stati pre-trattati in modo simile con PEG. I tassi di recupero per cTnT e cTnI sono variati dal 96% al 136% e dal 74,5% al 109,5%, rispettivamente (). Da questi dati, si può concludere che i valori marcatamente elevati di cTnT e cTnI del nostro paziente possono essere spiegati dalla presenza di macrotroponina T e macrotroponina I. Dal momento che non è stata accertata alcuna diagnosi alternativa diversa dal dolore muscoloscheletrico e il dolore toracico è diminuito spontaneamente dopo 7 giorni, il paziente è stato dimesso dall'ospedale dopo 9 giorni con enzimi cardiaci in diminuzione, ma ancora elevati. Nei mesi successivi alla dimissione dall'ospedale, i valori di cTnT sono rimasti elevati. Ancora una volta, la macrotroponina T è stata esaminata in un campione prelevato 5 mesi dopo il ricovero in ospedale. La concentrazione di cTnT era di 803 ng/L, mentre dopo la precipitazione con PEG, solo il 15% della cTn iniziale poteva essere recuperato.