Un maschio afroamericano di 14 anni con ipotiroidismo e asma intermittente proveniente da Long Island, New York, si è presentato con una debolezza acuta bilaterale delle gambe. Il paziente ha riferito di aver provato dolore alle gambe bilaterali dopo aver nuotato due giorni prima della visita, ma ha negato di aver fatto attività particolarmente intensa. Il dolore è progredito fino a diventare una debolezza e dolore generalizzato. Al risveglio per andare in bagno la mattina presto, il paziente si è trovato incapace di sostenere il proprio peso. Il paziente ha negato febbre, mancanza di respiro, tosse, congestione, nausea, vomito, diarrea, eruzione cutanea, mal di testa o disturbi visivi recenti. La dieta recente non è stata accertata, tuttavia il paziente ha riferito di aver mangiato la sua cena abituale la sera prima della comparsa dei sintomi. Per quanto riguarda la sua storia medica passata, gli era stata diagnosticata una malattia delle vie aeree reattive all'età di 8 mesi. Era ben controllato con la terapia inalatoria con budesonide e albuterolo e aveva recentemente richiesto l'albuterolo di emergenza dopo aver provato senso di oppressione toracica mentre giocava a calcio. Tre mesi prima di questa presentazione, era stato valutato per le lamentele di affaticamento, tremori, palpitazioni, intolleranza al calore, difficoltà di concentrazione a scuola e perdita di peso senza alcuna storia di debolezza muscolare. Il suo esame fisico era notevole per un gozzo non tenero e una proptosi. Successivamente, gli esami del sangue hanno rivelato un livello di ormone stimolante della tiroide (TSH) inferiore a 0,01 mIU/L (normale 0,52-5,05 mIU/L) e un livello elevato di T4 di 30,4 mcg/dL (normale 4,84-10,13 mcg/dL), coerente con la diagnosi di malattia di Graves. Dopo una consultazione di endocrinologia pediatrica, gli è stato prescritto metimazolo (5 mg ogni mattina, 10 mg ogni sera) e 25 mg di atenololo al giorno. Gli è stato anche raccomandato di evitare l'attività fisica fino a quando i suoi ormoni tiroidei non erano diminuiti. Ha riferito di aver seguito bene la terapia fino a circa due settimane prima della presentazione attuale, quando si è ritrovato senza medicine a casa e non è riuscito a riempire le prescrizioni. La storia familiare era significativa solo per una nonna materna con ipotiroidismo. Al momento della presentazione al pronto soccorso, i segni vitali del paziente erano notevoli per la tachicardia (109 bpm) e un'elevata pressione arteriosa (154/87 mmHg). L'esame fisico era notevole per la debolezza bilaterale degli arti inferiori e superiori con areflessia degli arti inferiori e iporeflessia degli arti superiori. I primi test di laboratorio hanno rivelato un livello di potassio di 2,0 mmol/L (normale 3,4-4,7 mmol/L) e un livello di TSH inferiore a 0,005 mIU/L. L'elettrocardiogramma ha dimostrato un normale ritmo sinusale, nessuna elevazione del tratto ST e onde U positive. La preoccupazione iniziale per emorragia intracranica o altre anomalie del sistema nervoso centrale è stata esclusa in seguito alla normale imaging del cervello, compresa la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica. Al paziente è stata somministrata una terapia sostitutiva orale di 40 meq di potassio, 1 L di soluzione salina normale miscelata con 20 meq di potassio e 1 g di magnesio prima di essere trasferito nel nostro ospedale. All'arrivo nel reparto di terapia intensiva pediatrica, il paziente appariva a proprio agio e rispondeva alle domande in modo adeguato. La sua debolezza muscolare era migliorata notevolmente, ma continuava a essere tachicardico (117 bpm) e iperteso (128/70 mmHg). La sua forza muscolare nell'estremità inferiore destra prossimale era stimata a 4/5, mentre la sua forza muscolare totale era stimata in tutte le altre estremità. I riflessi tendinei profondi nelle estremità inferiori e superiori bilaterali erano 1+ e 2+, rispettivamente. I nervi cranici II-XII erano grossolanamente intatti e il resto dell'esame neurologico non presentava altre anomalie. Fu ottenuto un pannello della funzione tiroidea che dimostrò un livello di TSH inferiore a 0,005 mIU/L, un livello di T3 superiore a 651 ng/dL (normale 110,02-184,88 ng/dL), un livello di T4 di 16,8 mcg/dL e un livello di T4 libero superiore a 7 ng/dL (normale 1,03-1,77 ng/dL). Un ripetuto pannello metabolico basico rivelò un livello di potassio migliorato di 4,7 mmol/L e un livello di magnesio di 1,8 mg/dL. Il team di endocrinologia pediatrica consigliò di riavviare il trattamento con 20 mg di metimazolo due volte al giorno e 20 mg di propranololo tre volte al giorno. Il suo stato clinico migliorò rapidamente e fu dimesso il secondo giorno di ricovero. In seguito, il paziente riferì una buona compliance alla terapia, senza ulteriori episodi di debolezza o peggioramento dei sintomi polmonari. Poiché era asintomatico, il propranololo fu sospeso dopo 1 mese e la dose di metimazolo fu ridotta a 10 mg al giorno dopo 3 mesi. Sei mesi dopo la dimissione, il paziente rimase clinicamente eutiroideo. Il suo profilo ormonale tiroideo rivelò una normalizzazione di T4 (7,6 mcg/dL), tuttavia, continuò ad avere un basso TSH (0,02 mIU/L) e un elevato immunoglobulin stimolante della tiroide (400%; normale < 140%). Gli fu indicato di continuare a prendere 10 mg di metimazolo al giorno e di ottenere ripetute analisi della funzione tiroidea prima del prossimo appuntamento tra 3 mesi.