Un giardiniere di 73 anni si è presentato al Kurume University Hospital in Giappone nell'aprile 2012 lamentando una sensazione di corpo estraneo nel suo occhio destro dopo aver spazzato foglie e rami in una giornata ventosa. Aveva una storia medica di ipertensione, fibrillazione atriale parossistica e angina. Aveva ricevuto in precedenza una terapia anticoagulante con warfarin. La sua storia oculare nell'occhio destro includeva un intervento di cataratta (1990), cinque episodi di cheratite da herpes simplex (2006, 2007, 2008 [due volte], e 2010), tre interventi di glaucoma (2007 [due volte] e 2008), e cheratopatia bollosa (2011). Era stato trattato con corticosteroidi per anni (). Alla prima visita, la sua acuità visiva era di 20/250 nell'occhio destro e di 20/250 nell'occhio sinistro. La pressione intraoculare (IOP) non è stata misurata nell'occhio destro, mentre era di 6 mmHg nell'occhio sinistro. L'esame con lampada a fessura dell'occhio destro ha rivelato un'infiltrazione congiuntivale e un infiltrato ovale con margini frastagliati nella metà temporale della cornea (). L'opacità corneale ha limitato la visualizzazione del fondo dell'occhio destro. L'esame al microscopio ottico dei raschiati corneali prelevati dall'occhio destro alla prima visita ha rivelato un'iphae settica uniforme e spessa (). Al paziente è stata diagnosticata una cheratite causata da un fungo filamentoso e è stato ricoverato in ospedale. Nell'infiltrato è stato trovato un corpo estraneo quando è stato eseguito un debridement corneale (). Il corpo estraneo non è stato identificato. Il trattamento topico con corticosteroidi è stato interrotto e si è iniziato un trattamento topico con voriconazolo 1% ogni ora e pimaricina (natamicina) 1% unguento sei volte al giorno. Una settimana dopo il ricovero, l'infiltrato è diminuito di circa 1 mm. Il paziente è stato dimesso dopo un mese, quando l'infiltrato si è risolto. Al momento della dimissione, l'acuità visiva dell'occhio destro era di 20/20 e la pressione intraoculare era di 10 mmHg. Il trattamento con voriconazolo topico quattro volte al giorno e pimaricina due volte al giorno è stato continuato. Una ricerca dell'organismo causativo fu avviata presso il Central Clinical Laboratory del Kurume University Hospital, ma l'organismo non fu identificato. L'isolato fu poi inviato al Laboratory for Clinical Investigation dell'Osaka University Hospital, dove fu esaminato morfologicamente. L'isolato fu sospettato di essere Pestalotiopsis spp., sulla base della microscopia ottica con colorazione con lattophenolo-cotone-blu, che rivelò appendici portatrici di conidi (). Un ceppo di Pestalotiopsis spp. appena isolato dal campione clinico è stato sottoposto a subcoltura su agar di patata e destrosio (PDA) a 25°C per 7 giorni. Una sospensione di inoculo è stata preparata in mezzo di Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 e portata a una concentrazione finale di 10.000 conidi. Le concentrazioni minime inibitorie (MIC) per micafungin, amfotericina B, flucitosina, fluconazolo, itraconazolo, voriconazolo, miconazolo e pimaricina sono state determinate con il metodo della microdiluizione in brodo RPMI 1640, secondo il protocollo approvato dal Clinical and Laboratory Standards Institute. Le concentrazioni finali dei farmaci erano 0,015-16 μg/mL per micafungin, 0,03-16 μg/mL per amfotericina B, miconazolo e pimaricina, 0,12-64 μg/mL per flucitosina e fluconazolo, e 0,12-8 μg/mL per itraconazolo e voriconazolo. Le micropiastre congelate sono state ottenute da Eiken Chemical Co., Ltd. (Tokyo, Giappone). Per il saggio, sono stati aggiunti 100 μl di inoculo adeguato, e le piastre sono state incubate a 25°C, senza agitazione. Tutte le MIC sono state lette a 48 ore. L'isolato è stato inviato all'Istituto di Micologia Medica della Teikyo University per un'ulteriore identificazione morfologica e molecolare. Una colonia incubata su PDA a 27°C al buio per un mese ha rivelato che i conidi erano fusiformi o fusiformi-clavati, dritti o leggermente curvi, a cinque cellule, con la cellula superiore conica o cilindrica, ialina, con pareti piuttosto sottili, senza contenuti cellulari visibili e con due o quattro appendici apicali centrali piuttosto robuste, lunghe 10-20 μm e larghe fino a 1 μm (). Sulla base di queste caratteristiche morfologiche, l'isolato è stato identificato come Pestalotiopsis spp. Il DNA fungino è stato estratto dall'isolato secondo il metodo rapido descritto da Makimura et al, e la regione dello spacer trascritto interno (ITS) del gene rRNA è stata sequenziata direttamente dai prodotti della reazione a catena della polimerasi con la coppia di primer universali ITS1-ITS4. Una ricerca con il Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) ha rivelato che le sequenze avevano una somiglianza del 100% solo con P. clavispora (EF119336), registrata nel database DDBJ/EMBL/GenBank, e una somiglianza inferiore al 100% con altre specie di Pestalotiopsis. Sebbene l'isolato abbia dimostrato una resistenza relativamente elevata al voriconazolo (MIC: 2,0 μg/mL) e alla pimaricina (MIC: 2,0 μg/mL) tramite test di sensibilità antimicotica (), il voriconazolo e la pimaricina topici sono stati comunque utilizzati in quanto l'infiltrato era diminuito di dimensioni. Il trattamento è stato interrotto 7 mesi dopo la dimissione, in base all'assenza di infiltrazione congiuntivale e corneale. Quattro giorni dopo, la cheratite era ricomparsa (). Sebbene il fungo non sia stato isolato dalle raschiature corneali in quel momento, è stato iniziato un trattamento con micafungina topica (MIC: 0,03 μg/mL) 0,1% mezz'ora, micafungina per via endovenosa 50 mg al giorno e debridement corneale settimanale, in base ai risultati dei test di sensibilità antimicotica. La funzione epatica e il tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (PT-INR) sono stati monitorati periodicamente durante la somministrazione sistemica di micafungina. L'infiltrato corneale si è risolto 1 mese dopo la ricomparsa. La micafungina per via endovenosa è stata interrotta e la micafungina topica è stata ridotta gradualmente in 7 mesi, dopo risoluzione da mezz'ora a tre volte al giorno. Durante questo periodo, l'infiltrazione congiuntivale e l'infiltrato corneale non sono stati visti. L'acuità visiva nel suo occhio destro era di 20/20 alla visita finale, 7 mesi dopo la risoluzione. Non sono stati notati effetti collaterali correlati al voriconazolo e alla micafungina topici durante il follow-up di 15 mesi. La micafungina topica sarà interrotta 1 anno dopo la risoluzione.