Un giapponese di 45 anni si è presentato al pronto soccorso lamentando febbre e alterazioni della coscienza (Glasgow Coma Score di E3V4M6). Aveva una storia clinica di aneurisma aortico dissecante (tipo Stanford A), per il quale era stato sottoposto a sostituzione dell'arco aortico trasverso 14 mesi prima del ricovero. Non aveva mai viaggiato all'estero né si era fatto forare la pelle. Era stato trattato in precedenza con vancomicina a 3 g/giorno (1 g per via endovenosa [IV] tre volte al giorno [TID]) e rifampicina a 600 mg/giorno (300 mg per via orale [PO] due volte al giorno [BID]) per 2 giorni prima di essere trasferito nel nostro ospedale. La condizione del paziente è stata diagnosticata come ascesso mediastinale anteriore e infarto cerebrale emorragico associato a un'infezione da protesi dell'arco aortico. L'intervento chirurgico per rimuovere la protesi infetta, che richiedeva una terapia anticoagulante durante il bypass cardiopolmonare, non è stato possibile a causa di un'emorragia intracerebrale. Il primo trattamento per l'infezione da protesi infetta è stato iniziato con vancomicina a 3 g/die (1 g IV TID) e cefazolina a 6 g/die (2 g IV TID). Il secondo giorno di ospedalizzazione è stato iniziato il drenaggio e l'irrigazione continua per il trattamento dell'ascesso mediastinale anteriore. Poiché i risultati dell'emocoltura eseguita due giorni prima del ricovero hanno rivelato un'infezione da MRSA, il trattamento è stato cambiato con vancomicina a 3 g/die (1 g IV TID) e rifampicina a 600 mg/die (300 mg PO BID); questo trattamento è stato continuato per 9 giorni. Gli isolati prelevati dal sangue e dalle colture anteriori mediastiniche eseguite il giorno del ricovero hanno indicato anche un'infezione da MRSA. La concentrazione minima inibitoria di vancomicina (MIC) del ceppo MRSA isolato dal pus nell'ascesso era di 2 μg/ml, e questo ceppo era anche suscettibile alla maggior parte degli agenti non beta-lattamici, ad eccezione della gentamicina (Tabella). L'emocoltura è diventata negativa per MRSA durante il corso della terapia con vancomicina e rifampicina. Tuttavia, il paziente è diventato febbrile di nuovo il decimo giorno di ospedalizzazione, e il trattamento è stato cambiato a IV daptomicina a 6 mg/kg/die e rifampicina. Il quarantesimo giorno, dopo che il paziente era rimasto in condizioni stabili per diversi giorni con il trattamento con daptomicina e rifampicina, la sua febbre è tornata e l'emocoltura è diventata positiva per MRSA. Pertanto, abbiamo sospettato la non suscettibilità alla daptomicina. La daptomicina è stata interrotta e il trattamento con linezolid è stato iniziato a 1200 mg/die (600 mg IV BID). La ricostruzione dell'aorta dissecata acuta è stata effettuata il 61° giorno perché la tomografia computerizzata del torace eseguita durante la terapia ha mostrato la persistenza dell'ascesso mediastinico anteriore e la scintigrafia con gallio ha mostrato la persistenza dell'infiammazione associata alla protesi. La protesi infetta è stata completamente rimossa e sostituita. Dopo l'intervento chirurgico, il trattamento antimicrobico è stato cambiato a linezolid a 1200 mg/die (600 mg PO BID) e clindamicina a 1800 mg/die (600 mg PO TID). Le condizioni del paziente sono migliorate successivamente e non è stata osservata alcuna recidiva per 12 mesi di follow-up. Il tempo di variazione della temperatura corporea e il regime di trattamento antibiotico sono mostrati nella Figura. Il test di sensibilità antimicrobica è stato effettuato secondo le linee guida del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (Tabelle e). Il test di sensibilità alla rifampicina, non incluso di routine, è stato effettuato dopo il trattamento e ha rivelato una resistenza con MIC di >2 μg/ml dall'isolato 2 nel corso della somministrazione di vancomicina e rifampicina (Tabella). L'isolato MRSA dal pus nell'ascesso al 55° giorno di ospedalizzazione (isolato 4) ha mostrato una MIC di vancomicina di 4 μg/ml, indicando S. aureus vancomicina-intermediario (VISA) (Tabella). La daptomicina MIC degli isolati MRSA ottenuti dalle colture di sangue e dell'ascesso mediastinale anteriore è stata valutata con il metodo della microdiluizione in brodo di coltura, utilizzando MicroScan (Siemens, Tokyo, Giappone) e la piastra congelata (Eiken Chemical Co., Ltd., Tokyo, Giappone), ed Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, Francia). Gli isolati MRSA hanno mostrato sensibilità alla daptomicina al momento del ricovero, con MIC di ≤0.5 μg/ml, 0.5, e 0.125 μg/ml, in seguito all'analisi con MicroScan, piastra congelata, ed Etest®, rispettivamente. Nel corso del tempo, tuttavia, queste MIC sono aumentate a >1, 1.5, e 1.5 μg/ml, rispettivamente, indicando la non sensibilità alla daptomicina (Tabella). Le interpretazioni dei risultati della MIC (sensibile, intermedio, non sensibile, o resistente) sono state determinate secondo le linee guida CLSI. Gli isolati MRSA con MIC di >1 μg/ml, MIC di vancomicina di 4 a 8 μg/ml, e MIC di rifampicina di >2 μg/ml sono stati definiti come non sensibili alla daptomicina, resistenti alla vancomicina, e resistenti alla rifampicina, rispettivamente. L'elettroforesi in gel a campo pulsato è stata effettuata utilizzando un sistema di regolazione dinamica del campo elettrico omogeneo a morsetti di contorno III (sistema CHEF-DR; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) come precedentemente descritto da McDougal et al. []. I risultati hanno indicato che gli isolati ottenuti in sequenza in questo caso erano derivati dalla stessa origine. L'analisi di tipizzazione della sequenza multilocus (MLST) è stata effettuata mediante sequenziamento di sette geni di mantenimento (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi, e yqiL) sulla base del database MLST (), come descritto da Enright et al. []. La caratterizzazione di SCCmec[] e la rilevazione di geni PVL [] sono state effettuate mediante reazione a catena della polimerasi come descritto precedentemente. La tipizzazione degli isolati MRSA ha rivelato che appartenevano a ST72 (1-4-1-8-4-4-3), portavano SCCmec di tipo IV, e erano negativi per PVL.