Un paziente maschio di 58 anni, senza alcuna storia di traumi o importanti sintomi precedenti, è stato ammesso al pronto soccorso del Medical Park Gaziantep Hospital nel settembre 2009 con la lamentela di un improvviso insorgere di forti dolori addominali. L'esame fisico ha rivelato segni di un addome acuto. I test di laboratorio hanno mostrato leucocitosi, ma i test di funzionalità renale e epatica e i livelli di amilasi e lipasi sierici erano normali. La radiografia del torace e dell'addome non ha rivelato aria libera nell'addome. Un esame ecografico ha rivelato grandi quantità di fluido libero nell'addome e sono stati identificati idropisia della cistifellea e della colecisti. Tuttavia, non è stata segnalata la presenza di calcoli nella cistifellea e nel dotto biliare comune. A seguito di queste scoperte, il paziente è stato sottoposto a laparoscopia diagnostica con diagnosi preliminare di perforazione di un organo cavo. Tuttavia, l'esame ha rivelato una peritonite biliare e circa 1 litro di bile è stato aspirato. La cistifellea, il piloro, il duodeno e il dotto biliare comune, le possibili regioni di fuoriuscita della bile, sono stati esaminati, ma non è stata riscontrata alcuna perforazione. Il continuo accumulo di bile nella regione subfrenica sinistra ha focalizzato l'esame su questa regione. È interessante notare che è stata riscontrata una fuoriuscita di bile nella parte sinistra del legamento triangolare. Si è capito che la peritonite biliare era associata a una perforazione spontanea di un dotto biliare aberrante nell'appendice fibrosa del fegato. La fuoriuscita è stata controllata con alcune suture intracorporee (File aggiuntivo: Video 1). Il periodo postoperatorio è stato privo di eventi. Tuttavia, un esame ravvicinato del paziente durante il follow-up ha rivelato un'ittero ostruttivo. La MRCP ha rilevato una massa tumorale di 1 cm nella regione dell'ampolla di Vater e una dilatazione del dotto biliare comune. Tuttavia, non sono state riscontrate pietre nel tratto biliare (File aggiuntivo: Video 2). Tali scoperte hanno rivelato una perforazione aberrante del dotto biliare secondaria all'effetto di massa del tumore dell'ampolla. È stata eseguita una ERCP e inserito uno stent in plastica per il drenaggio. La biopsia, effettuata durante la procedura, ha rivelato un adenocarcinoma. La chirurgia curativa è stata pianificata entro 1 mese dal miglioramento dei risultati peritoneali. L'operabilità e lo stadio del tumore sono stati valutati in base ai test di imaging radiologici preoperativi, che hanno dimostrato un tumore limitato all'ampolla di Vater senza alcuna evidenza di ingrossamento dei linfonodi regionali o metastasi a distanza. In base al sistema di stadiazione del carcinoma dell'ampolla di Vater attualmente accettato dal Joint Committee on Cancer, lo stadio preoperativo del tumore era T1N0M0 e stadio I. Tra le diverse opzioni per la chirurgia curativa, è stata preferita la TLPD. Le ragioni e i criteri per la scelta della laparoscopia anziché della chirurgia aperta convenzionale erano i seguenti: (1) lo stadio precoce del tumore, (2) l'assenza di una malattia sistemica che controindicava l'anestesia generale a lungo termine, (3) l'assenza di una patologia che assolutamente richiedesse di evitare la laparoscopia, (4) il paziente aveva un indice di massa corporea molto adeguato di 24 kg/m2 per la laparoscopia, (5) la presenza di un chirurgo che aveva sufficiente esperienza nella laparoscopia, avendo effettuato più di 100 anastomosi gastrointestinali e biliari intracorporee (sia nell'uomo che nel suino) e più di 500 interventi laparoscopici avanzati tra cui resezioni pancreatiche distali, enucleazioni e interventi sul tratto biliare extraepatico, e (6) la preferenza del paziente. Questa paziente è stata la prima a cui è stato tentato un TLPD. Pertanto, i possibili vantaggi e le complicazioni di questa nuova procedura chirurgica e, in qualsiasi fase, la possibilità di conversione alla chirurgia tradizionale a cielo aperto sono stati descritti in dettaglio alla paziente. Successivamente, la paziente ha dato il suo consenso informato scritto, scegliendo questo metodo invece della chirurgia convenzionale. Il comitato etico locale ha approvato la procedura. Nella seconda operazione, il paziente è stato sottoposto a una pancreatoduodenectomia protettiva pilorica laparoscopica completa. Sono stati utilizzati in totale cinque trocar. In base alla natura del tessuto, in tutte le dissezioni è stata utilizzata una combinazione di dissezione ad ultrasuoni, dispositivo di sigillatura dei vasi e coagulatore a gancio monopolare. Il duodeno e il digiuno sono stati tranciati con una graffatrice endo-GIA. Il collo del pancreas è stato diviso con una dissezione ad ultrasuoni. Tutte le anastomosi sono state effettuate intracorporeamente e in tutte è stato utilizzato un singolo filamento assorbibile di suture di polidiossanone 4/0. A causa della facilità tecnica, è stata preferita la pancreatico-gastrostomia per la ricostruzione del pancreas. Successivamente, è stata effettuata un'epatico-duodenostomia a strato singolo e infine un'anastomosi duodenale-duodenale a doppio strato sullo stesso loop del digiuno. Il campione è stato rimosso attraverso l'incisione sovrapubica di 6 cm in conformità con i principi oncologici (File aggiuntivo Video 3, File aggiuntivo: Video 4, File aggiuntivo Video 5 e file aggiuntivo: Video 6). Non ci sono state complicazioni e non è stato necessario effettuare trasfusioni di sangue. Il tempo operatorio è stato di 510 min. La valutazione patologica ha rivelato un adenocarcinoma a protrusione esposta e ben differenziato, rispettivamente, macroscopicamente e microscopicamente, con margini chirurgici negativi, con 14 linfonodi recuperati e nessuna invasione tumorale. La paziente ha iniziato la nutrizione orale il giorno 5 ed è stata dimessa il giorno 7 postoperatorio. Durante l'esame di follow-up dopo 6, 12 e 24 mesi, non vi è stata alcuna evidenza di recidiva o metastasi del tumore sulla TAC addominale e toracica, e il test del sangue ha mostrato solo una lieve iperglicemia.