Il paziente era un maschio giapponese di 16 anni, con una storia di nascita normale e tappe di sviluppo normali. Era un alunno di successo, senza precedenti familiari di disturbi psichiatrici. Aveva ricevuto le sue ultime vaccinazioni contro difterite/pertosse/tetano e morbillo all'età di un anno e mezzo, senza precedenti di problemi di salute significativi in seguito. Quando aveva 15 anni, il paziente cominciò a sviluppare un atteggiamento ribelle nei confronti di suo padre. Spesso rimaneva alzato fino a tardi usando Internet e i suoi voti scolastici cominciarono a peggiorare. Non ci furono sintomi prodromici in quel momento. All'inizio della malattia attuale, il paziente sviluppò una facile stanchezza con dolori alla gola e ai piedi. Si pensava che i sintomi fossero legati a un raffreddore, e andò a scuola dopo aver assunto farmaci per il raffreddore. Dieci giorni dopo, però, smise di mangiare e di rispondere agli altri. Dopo due giorni, sviluppò febbre e tremori convulsi, e i suoi genitori lo portarono in un ospedale del quartiere. Fu eseguita una risonanza magnetica del cervello, e le immagini T2-pesate e FLAIR rivelarono lesioni ad alta intensità nella sostanza bianca subcorticale dei lobi frontali bilateralmente, e nel lobo temporale sinistro. Queste lesioni sulle immagini T2 e FLAIR non potevano essere visualizzate sulle sequenze T1. L'esame del liquido cerebrospinale (CSF) rivelò quanto segue: conta delle cellule 66/mm3 (monociti 43/mm3), proteine 41.5 mg/dl, glucosio 81 mg/dl. In base al sospetto di encefalite virale, il paziente fu iniziato a un farmaco antivirale e a una terapia a impulsi con steroidi. Il secondo esame CSF rivelò un conteggio delle cellule di 8/mm3 (monociti 3/mm3), livello di proteine di 25.9 mg/dl, risultati negativi per bande oligoclonali e proteina basica della mielina, e livelli normali di IgG e IgM. Il livello di coscienza del paziente migliorò il giorno seguente, e con la risoluzione di tutti gli altri sintomi una settimana dopo, fu dimesso. Il mese successivo, il paziente gradualmente smise di andare a scuola e cominciò a rimanere a casa. Rifiutò anche di andare in ospedale. Un mese dopo, la sua famiglia riuscì a portarlo al reparto di neurologia del nostro ospedale. Dopo l'esame iniziale, il neurologo raccomandò l'ospedalizzazione per un esame più dettagliato, ma il paziente rifiutò. Il dottore lo indirizzò quindi al nostro reparto di psichiatria. Quando si è presentato alla sua prima visita, era su una sedia a rotelle. Non rispondeva a nessuna domanda, tenendo la testa bassa e gli occhi chiusi. La valutazione sulla Glasgow Coma Scale rivelò un punteggio di 4 per l'apertura degli occhi, 4 per la risposta verbale e 6 per la risposta motoria, e non fu chiaro il motivo per cui si rifiutasse di parlare o di interagire con il personale ospedaliero anche dopo il ricovero. Con il consenso dei genitori, decidemmo di ricoverarlo per un esame più approfondito. Non oppose resistenza, ma continuò a rifiutarsi di comunicare con il personale ospedaliero anche dopo il ricovero. Non aveva paralisi, né tremori alle dita, né rigidità del collo. Il tono muscolare e i riflessi non potevano essere valutati chiaramente, a causa del rifiuto del paziente di collaborare. Era in grado di mangiare e di svolgere le attività quotidiane, anche se non voleva fare il bagno tutti i giorni. La malattia reumatologica, come il lupus del sistema nervoso centrale o la vasculite, fu esclusa, perché i test sierologici per gli anticorpi antinucleo, il fattore Rh, gli anticorpi antimitocondriali, l'anticorpo neutrofilo citoplasmatico anti-proteina (PR3-ANCA) e l'anticorpo neutrofilo citoplasmatico antimieloperossidasi (MPO-ANCA) erano negativi. Non furono testati altri anticorpi associati ad altre forme di encefalite autoimmune, ad esempio gli anticorpi anti-NMDAR e gli anticorpi anti-canali di potassio a voltaggio aperto, perché erano negativi. Le stesse lesioni ad alta intensità nella sostanza bianca sottocorticale, come quelle osservate un mese prima, erano ancora osservate sulle immagini T2-pesate e FLAIR della risonanza magnetica cerebrale. Dopo il ricovero, il paziente si è isolato nella sua camera e ha rifiutato di parlare, non solo con il personale medico, ma anche con i membri della sua famiglia. Non siamo riusciti a valutare se soffrisse di disorientamento e di difficoltà di parola, nonostante mangiasse regolarmente e dormisse bene. L'elettroencefalogramma non mostrava né onde lente né picchi. Abbiamo considerato la possibilità di una schizofrenia disorganizzata, a causa del suo comportamento e della sua parola disorganizzati, dell'affetto piatto e dei disturbi del comportamento, della comunicazione e del pensiero. Abbiamo iniziato il trattamento con risperidone, a una dose iniziale di 0,5 mg al giorno, che è stata gradualmente aumentata a 4 mg nell'arco di 4 settimane. Tuttavia, non essendoci alcun effetto, abbiamo aggiunto aripiprazolo alla dose di 6 mg al giorno per 2 settimane, ma anche questo non ha avuto alcun effetto sui sintomi del paziente. Un mese dopo il ricovero, il paziente ha iniziato a parlare gradualmente e ha chiesto di lasciare l'ospedale. Quando abbiamo spiegato la necessità di una valutazione più approfondita del suo stato di salute, ha accettato, e sono stati effettuati un esame del QI, una puntura lombare e una tomografia a emissione di fotoni singoli (SPECT). La SPECT mostrava lievi lesioni nei lobi anteriori, che erano risultati non specifici. L'esame del CSF rivelava i seguenti risultati: conta delle cellule 0/mm3, proteine 18 mg/dl, glucosio 64 mg/dl, livelli di IgG, IgA e IgM entro i limiti normali. L'esame con la scala di intelligenza Wechsler per bambini - terza edizione (WISC-III) mostrava un quoziente di intelligenza (QI) superiore alla media. Il paziente è stato dimesso dall'ospedale, ma tendeva comunque a rimanere a casa e a non andare a scuola. Anche quando ha cercato di frequentare la scuola, non è stato in grado di perseverare. A casa, si occupava delle sue attività quotidiane, ma non riusciva a dormire regolarmente e spesso diventava depresso. Abbiamo aumentato la dose di aripiprazolo a 12 mg al giorno e diminuito la dose di risperidone a 3 mg per 2 settimane dopo la dimissione. Abbiamo suggerito di continuare il trattamento con farmaci antipsicotici a lui e a sua madre, ma entrambi erano in disaccordo e il trattamento è stato interrotto. Nove mesi dopo, non è stato in grado di passare al prossimo anno scolastico e due anni dopo, ha lasciato la scuola. Non era socievole e a volte mostrava umore depresso. Una ripetuta risonanza magnetica cerebrale in quel momento non ha mostrato cambiamenti rispetto ai risultati delle precedenti immagini. Successivamente, però, il paziente si è gradualmente ripreso e circa due anni dopo ha superato il certificato per studenti che hanno raggiunto il livello di competenza dei diplomati delle scuole superiori. Durante l'intero corso, il paziente non ha mostrato evidenza di allucinazioni uditive, deliri o altri sintomi suggestivi di schizofrenia. Nel complesso, la sua presentazione è rimasta stabile durante il follow-up. La cronologia è mostrata nella figura.