Un uomo di 74 anni si è presentato in un pronto soccorso di una zona rurale con un dolore acuto all'inguine destro e vertigini. Le condizioni mediche croniche del paziente includevano ipertensione primaria controllata con lisinopril, carenza di vitamina D trattata con ergocalciferolo e obesità con un BMI di 33.39. Il paziente ha riferito di aver masticato tabacco per 35 anni, con una cessazione avvenuta 22 anni prima. Il paziente ha negato di aver fatto uso di alcol o droghe ricreative. L'esame fisico è risultato positivo per tachipnea, ipotensione, tachicardia ed edema bilaterale degli arti inferiori. I test di laboratorio hanno dimostrato encefalopatia metabolica tossica, acidosi lattica, danno renale acuto, ipomagnesemia, iponatremia, ipocloremia, ipocalcemia e leucocitosi. In occasione della visita, è stata effettuata anche una scansione assiale di tomografia computerizzata dell'addome e del bacino, che ha evidenziato un ascesso nel compartimento adduttore destro di dimensioni 9,1 × 5,8 cm e un ascesso tra il gluteo medio e massimo di dimensioni 5,6 × 12,8 cm (). È stata effettuata anche una radiografia dell'anca destra e della colonna vertebrale lombare (). I risultati iniziali di laboratorio hanno mostrato una proteina C-reattiva sierica di 43 mg/L, una velocità di sedimentazione eritrocitaria di 68 mm/h, una conta dei globuli bianchi di 24.000 cellule/μL e un D-dimero di 2,15 μg equivalenti di fibrinogeno/mL. Dopo la valutazione iniziale nel reparto di emergenza rurale, il paziente è stato trasferito in un ospedale più grande per la consultazione da parte di un chirurgo ortopedico. Il paziente è stato sottoposto a diverse aspirazioni dell'anca destra sia presso l'ospedale esterno che presso il centro terziario. Le aspirazioni hanno evidenziato Staphylococcus aureus meticillino-sensibile (MSSA) in coltura con una conta neutrofila segmentata del 96% e una conta totale di cellule nucleate di 564.000/μL. Questi risultati hanno soddisfatto i criteri principali per la PJI secondo le linee guida della Musculoskeletal Infection Society []. All'ospedale esterno, il paziente è stato sottoposto a somministrazione parenterale di vancomicina e meropenem dopo la diagnosi di MSSA PJI e batteriemia. Il paziente è stato sottoposto a un urgente ma limitato debridement dello spazio articolare dell'anca destra con il posizionamento di perle antibiotiche di solfato di calcio. Questo ricovero è stato complicato da atelettasia polmonare, ileo, anasarca e grave squilibrio elettrolitico. Otto giorni dopo il ricovero, il paziente è stato trasportato presso la nostra struttura di assistenza terziaria per un'ulteriore valutazione ortopedica. All'arrivo, si è preso in considerazione l'ipotesi di effettuare un'artroplastica di scambio. Nonostante i miglioramenti osservati nello stato clinico complessivo del paziente rispetto alla presentazione iniziale, il paziente rimaneva debilitato dal punto di vista medico con leucocitosi (ASA 4). Si è svolta una discussione condivisa con il paziente e la famiglia riguardo ai rischi e ai benefici dell'artroplastica di scambio rispetto alla DAIR. In base a questa discussione informata, si è deciso di procedere con la DAIR. Il giorno 4 dall'ammissione al nostro ospedale universitario, il paziente si è sottoposto alla DAIR. Presso la nostra istituzione, il protocollo DAIR prevedeva una sinovectomia completa, seguita da un'accurata detersione del tessuto sinoviale residuo. I campioni di tessuto sono stati raccolti in modo asettico per la coltura. Successivamente, è stata utilizzata una soluzione antisettica di povidone-iodio per irrigare abbondantemente la ferita. Il campo sterile è stato sostituito con un set pulito. Abbiamo quindi effettuato uno scambio asettico dei componenti modulari, compresa la testa femorale e il rivestimento acetabolare. Le sfere di antibiotico a base di solfato di calcio sono state riempite con 1 g di vancomicina e 240 mg di gentamicina e inserite nell'articolazione dell'anca destra per una somministrazione locale (). Si è constatato che il paziente aveva un'articolazione con cuscinetti metallici-metallici senza metallosi. La ferita è stata chiusa e si è applicata una terapia della ferita a pressione negativa a causa dei timori di una guarigione ritardata. Non si sono verificate complicazioni intraoperatorie. Tuttavia, il paziente ha sviluppato una caduta del piede destro immediatamente dopo la procedura. Una volta stabilizzato il giorno 18 dall'ammissione, il paziente è stato trasferito in una struttura di riabilitazione per la terapia fisica e occupazionale quotidiana. Nel giro di una settimana, i risultati di laboratorio del paziente hanno dimostrato una leucocitosi in aumento. Il paziente ha avuto febbre, un peggioramento di un'ulcera da decubito sacrale e ha sviluppato calore e arrossamento della zona chirurgica dell'anca, che ha richiesto il ricovero in ospedale per un esame di infezione. In occasione del ricovero, al paziente fu diagnosticata una cellulite del sito di drenaggio dell'ascesso nella regione adduttoria destra. Il paziente sviluppò anche un'infezione da Enterococcus faecium resistente alla vancomicina in una ferita sacrale. Al regime antibiotico del paziente fu aggiunta cefepime per via parenterale per 1 settimana. Questo ricovero fu complicato da un'anemia che richiese una trasfusione e da un episodio acuto di dolore ed edema della mano destra, dovuto a un'artrite settica. L'artrocentesi con analisi cristallografica del fluido dimostrò un accumulo di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato, che suggeriva una pseudogotta dovuta a ipomagnesemia. Il giorno 9 del ricovero ospedaliero, l'imaging pelvico dimostrò una nuova formazione di ascesso nella regione adduttoria destra. La radiologia interventistica rimosse 33 ml di fluido purulento dalla regione adduttoria destra e posizionò un drenaggio a forma di coda di cavallo. Al paziente fu aggiunta nafcillina per via parenterale e rifampicina per via orale, su consiglio del consulente per le malattie infettive. Il giorno 11 del ricovero ospedaliero, il paziente fu dimesso in un altro centro di riabilitazione per pazienti ricoverati, con l'ordine di continuare il trattamento antibiotico per via parenterale e la terapia giornaliera. Il drenaggio a forma di coda di cavallo nella regione adduttoria destra fu rimosso 22 giorni dopo il posizionamento, quando l'imaging mostrò la risoluzione degli ascessi periarticolari (). Dopo aver riacquistato la capacità di svolgere le attività quotidiane, il paziente fu dimesso a casa sua 15 settimane dopo il DAIR. Il paziente continuò a prendere doxiciclina e rifampicina per via orale quotidianamente. Dopo 6 mesi dall'intervento chirurgico definitivo, il paziente fu ridotto a prendere doxiciclina per via orale quotidianamente. Dopo 10 mesi dall'intervento chirurgico definitivo, il consulente per le malattie infettive interruppe la terapia antimicrobica cronica (). Nel corso del trattamento, il paziente ha mostrato una normalizzazione dei marker infiammatori. Il paziente è in grado di camminare senza assistenza e ha ripreso alcune delle sue attività precedenti. Il piede destro del paziente è ancora in caduta, insieme ad atrofia e disestesie della parte anteriore della gamba. Tra le possibili cause di lesione del nervo sciatico durante l'esposizione posteriore dell'anca vi sono lesioni dirette, ischemia, trazione, compressione e calore. Occorre prestare particolare attenzione per ottimizzare il posizionamento e il riempimento degli arti durante l'intervento chirurgico. Inoltre, la retrazione attorno all'acetabolo deve essere eseguita con attenzione per ridurre lo stress meccanico sul nervo, riducendo così il rischio di lesione nervosa iatrogena. Il paziente utilizza un'ortesi caviglia-piede, se necessario. Il paziente viene monitorato per rilevare eventuali segni di reinfezione a seguito della cessazione della terapia antibiotica.