Un uomo di 63 anni si è presentato al nostro reparto con dispnea da sforzo. Aveva una storia di dispnea di 2 anni che era peggiorata negli ultimi 6 mesi. Gli era stata diagnosticata anche la LMC all'età di 55 anni, per la quale gli era stato prescritto un TKI di prima generazione, imatinib (400 mg al giorno), come terapia di prima linea. Tuttavia, poiché questo causava edema facciale ed effusione pleurica massiccia, un TKI di seconda generazione, dasatinib (100 mg al giorno), è stato scelto come sua terapia di seconda linea 5 anni prima della presentazione. Si riteneva che un'anemia e un'effusione pleurica concomitanti avessero causato la dispnea 2 anni prima della presentazione; successivamente, una dose aggiuntiva di diuretici e una dose ridotta di dasatinib (50 mg al giorno) hanno determinato un miglioramento transitorio della dispnea a seguito di una diminuzione della quantità di effusione pleurica e un leggero aumento dell'emoglobina senza ulteriore valutazione. Elettrocardiografia ed ecocardiografia transtoracica (TTE) all'ammissione indicavano un grave sovraccarico di pressione ventricolare destra. L'esame fisico mostrava una dilatazione della vena giugulare. I suoni polmonari erano normali, ma l'auscultazione cardiaca rivelava un aumento dell'intensità del suono P2. Il fegato era leggermente ingrossato, ma la splenomegalia non era chiara. I dati di laboratorio mostravano un marcatamente elevato livello di peptide natriuretico cerebrale (442 pg/mL; valore di riferimento normale, <18.4 pg/mL), e positività agli anticorpi anti-nucleo e anti-centromero (1280X e 166X, rispettivamente). La tomografia computerizzata del torace con mezzo di contrasto non mostrava evidenza di embolia polmonare, e la scintigrafia ventilatoria-perfusoria non mostrava evidenza di disaccordo segmentale. Né l'ecografia addominale né l'endoscopia superiore mostravano evidenza chiara di ipertensione portale. La cateterizzazione cardiaca destra (RHC) confermava un marcatamente aumentato valore medio della pressione arteriosa polmonare (MPAP; 67 mmHg; valore di riferimento normale, <20 mmHg) e una resistenza vascolare polmonare [PVR; 23.5 wood units (WU); valore di riferimento normale, <3 WU3] a pressione ambiente (Tabella). Poiché il paziente presentava il fenomeno di Raynaud e sanguinamento delle unghie, è stata effettuata una biopsia cutanea. I reperti patologici includevano un aumento delle fibre collagene nel tessuto adiposo sottocutaneo e nel derma, un aumento dei depositi di mucina tra le fibre collagene, e infiltrazione di cellule infiammatorie (principalmente linfociti) intorno ai vasi, a supporto di una diagnosi di sclerodermia. Né DASA-PAH né PAH associata a sclerodermia (SSc-PAH) potevano essere definite come la causa primaria di PAH. In base a questi risultati, abbiamo interrotto il dasatinib e iniziato una terapia iniziale di combinazione con i vasodilatatori polmonari, tadalafil (40 mg al giorno), macitentan (10 mg al giorno) e selexipag (1,2 mg due volte al giorno). Il RHC 1 mese dopo ha mostrato un miglioramento della MPAP e della PVR del paziente a 35 mmHg e 5,7 WU, rispettivamente (Tabella), con un miglioramento della distanza percorsa a piedi di 20 m a 490 m. Il RHC a 3 mesi ha dimostrato un ulteriore miglioramento della MPAP e della PVR a 33 mmHg e 3,9 WU, rispettivamente. I TTE seriali eseguiti a 1 e 3 mesi hanno anche rivelato un miglioramento della pressione di sovraccarico ventricolare destro. A 4 mesi, quando il cromosoma di Philadelphia è diventato rilevabile, la somministrazione di TKI con imatinib (300 mg al giorno) è stata ripresa a una dose inferiore rispetto a quella precedentemente prescritta. A 1 anno, MPAP e PVR sono migliorati a valori ragionevoli di 18 mmHg e 1,3 WU, rispettivamente. Abbiamo quindi ritirato selexipag dal regime di trattamento senza alcuna evidenza di peggioramento clinico.