Una donna di 63 anni con diagnosi di cirrosi alcolica è stata indirizzata al nostro ospedale per un LDLT. Gli esami del sangue e l'esame fisico hanno rivelato che la cirrosi epatica era classificata come Child-Turcotte-Pugh C e il suo modello di calcolo per la malattia epatica allo stadio terminale (MELD) era di 17. L'esame preoperativo con TAC e l'endoscopia hanno rivelato che aveva collaterali portosistemici, come lo shunt splenorenale destro e le varici duodenali. Aveva una lieve dispnea da sforzo e affaticamento. Le radiografie del torace e la tomografia computerizzata hanno mostrato una lieve cardiomegalia (rapporto torace-torace, 56%); tuttavia, non sono state osservate anomalie nel campo polmonare. L'analisi del sangue arterioso (ABG) ha mostrato una lieve ipossemia a pressione atmosferica normale (pH, 7.468; pressione parziale di anidride carbonica [pCO2], 38.3 mmHg; pressione parziale di ossigeno [pO2], 83.0 mmHg), sebbene un'analisi di perfusione con macroaggregated-albumin (99mTc-MAA) radiomarcato abbia mostrato una trasfusione destra-sinistra insignificante del 3.8%, indicando l'assenza di sindrome epatopulmonare (HPS; Fig. c). L'ecocardiografia ha rivelato rigurgito tricuspidale (TR) con una mPAP stimata di 54 mmHg, un valore di picco della pressione di TR di 62.2 mmHg e una resistenza vascolare polmonare (PVR) di 520 dynes s/cm5, suggerendo ipertensione polmonare. La contrattilità cardiaca era normale con valori di eiezione della frazione del 65%. La paziente è stata sottoposta a cateterizzazione cardiaca, che ha rivelato un valore di mPAP elevato (36 mmHg), una resistenza vascolare polmonare elevata (476 dynes s/cm5) e una resistenza vascolare polmonare normale (PVR) di 520 dynes s/cm5, suggerendo ipertensione polmonare. La gittata cardiaca della paziente era di 4.20 L/min e il suo indice cardiaco (CI) era di 2.91 L/min/m2 (Tabella). Di conseguenza, le è stata diagnosticata una cirrosi epatica accompagnata da PPH di grado moderato. Abbiamo iniziato il trattamento con tadalafil orale (20 mg/die), un inibitore della PDE5 orale somministrato una volta al giorno, per la PPH moderata. La paziente ha tollerato bene la terapia con tadalafil. Dopo 25 giorni dall'inizio del trattamento con tadalafil, una seconda ecocardiografia preoperatoria ha mostrato una buona risposta al tadalafil e un miglioramento della PPH con un mPAP stimato di 22 mmHg, un valore di picco della pressione di TR di 26.3 mmHg e una PVR di 184 dynes s/cm5. A distanza di 32 giorni dall'inizio del trattamento con tadalafil, la paziente è stata sottoposta a LDLT con un trapianto del lobo sinistro prelevato dalla figlia. Il rapporto tra il peso del trapianto e quello del ricevente è stato di 0,76%. Dopo il trapianto, è stato somministrato temporaneamente cloridrato di dobutamina (3 μg/kg/min). La pressione della vena porta pre-espianto è stata di 25 mmHg durante l'intervento e si è abbassata a 17 mmHg dopo il trapianto. L'operazione è durata 9 ore e 56 minuti, mentre la perdita totale di sangue è stata di 1200 ml. L'immunosoppressione è stata effettuata con metilprednisolone e tacrolimus. Dopo il trapianto, è stata avviata un'infusione sistemica endovenosa di prostaglandina E1 (7 ng/kg/min) che è stata continuata durante e dopo l'operazione anziché il tadalafil [–]. Durante l'operazione non si sono verificati eventi emodinamici. I valori di mPAP sono stati monitorati in modo continuo utilizzando un catetere cardiaco intra- e postoperativo, e i valori sono diminuiti rapidamente a 22 mmHg 2 giorni dopo la LDLT (Tabella). Dopo lo svezzamento e la sospensione della prostaglandina E1, il valore di mPAP è rimasto a 23 mmHg. Dopo che è stata confermata la stabilità di mPAP, il catetere cardiaco è stato rimosso. Poiché il valore di mPAP è stato effettivamente ridotto, abbiamo deciso di non sottoporre la paziente a un ulteriore ciclo di tadalafil. Lei ha mostrato un sacco di ascite e iperbilirubinemia diverse settimane dopo la LDLT, suggerendo una sindrome da piccolo per dimensioni lieve. Questa sindrome è stata gradualmente risolta con un trattamento con diuretici e la funzione del trapianto di fegato è migliorata gradualmente senza rigetto, mentre si è verificata un'infezione del sito chirurgico da bacillo gram-positivo e lei è stata trattata con un ciclo di antibiotici. Dopo LDLT il giorno 60, l'ecocardiografia Doppler ha rivelato che il TR era scomparso con una riduzione della mPAP stimata, TR-PPG e PVR da 54 a 24 mmHg, 62,2 a 27,6 mmHg e 520 a 234 dynes s/cm5, rispettivamente, suggerendo un recupero efficace della funzione cardiaca destra. La cateterizzazione cardiaca destra 62 giorni dopo la LDLT ha rivelato che il valore di mPAP è rimasto a 22 mmHg con un CO di 4,56 L/min e CI di 3,5 L/min/m2, suggerendo che la PPH si era attenuata (Tabella). L'analisi ABG ha mostrato un miglioramento dell'ossigenazione con aria ambiente (pH 7.393; pCO2, 30.8 mmHg; pO2, 111.0 mmHg). La paziente è stata dimessa 70 giorni dopo la LDLT in buone condizioni senza segni di insufficienza cardiaca e con una buona funzione del trapianto di fegato. Ha mostrato un buon decorso clinico per oltre 2 anni dopo la LDLT senza alcuna evidenza di PPH. Un'associazione tra ipertensione portale e ipertensione polmonare è stata segnalata per la prima volta da Mantz e Craige []. L'IPP è definita come elevata pressione arteriosa polmonare accompagnata da malattia epatica e ipertensione portale, mentre il dato chiave è chiaramente un'elevata pressione arteriosa polmonare calcolata [] I criteri per la diagnosi di IPP includono un'elevata pressione arteriosa polmonare a riposo ≥ 25 mmHg, un'elevata pressione arteriosa polmonare diastolica ≥ 120 dynes s/cm5, una pressione arteriosa polmonare sistolica normale (≤ 15 mmHg) e evidenza di ipertensione portale [] Tuttavia, studi più recenti hanno proposto che il valore della pressione arteriosa polmonare per la diagnosi di IPP dovrebbe superare 240 o 250 dynes s/cm5 [, ]. I sintomi polmonari più tipici includono affaticamento, dispnea da sforzo, sincope e dolore toracico; tuttavia, questi sintomi sono assenti in circa il 60% dei pazienti al momento della diagnosi [] Una lieve ipossemia a riposo dovuta a limitazioni di diffusione e TR può essere presente all'esame. Il nostro paziente ha soddisfatto i criteri diagnostici di IPP. La PPH viene diagnosticata più comunemente 4-7 anni dopo la diagnosi di ipertensione portale [], e maggiore è la persistenza dell'ipertensione portale, maggiore è il rischio di PPH [, ]. La prognosi dei pazienti con PPH è scarsa, con una sopravvivenza media di 15 mesi []. La morte avviene a causa di insufficienza epatica, infezione o insufficienza cardiaca destra. Come menzionato nella sezione "”, il trapianto di fegato in pazienti con PPH da moderata a grave è associato a un tasso di mortalità significativamente più elevato [, ]. Pertanto, diversi rapporti hanno raccomandato che la stima preoperativa della gravità della PPH mediante cateterizzazione cardiaca sia necessaria per la selezione dei pazienti e il trattamento preoperativo di pazienti con PPH moderata utilizzando vasodilatatori [,, ]. Seguendo queste raccomandazioni, ci sono stati diversi rapporti di trapianto di fegato di successo per pazienti con PPH da moderata a grave che utilizzano vasodilatatori nel periodo perioperatorio come terapia ponte, simile al caso riportato in questo documento. Molti agenti sono stati usati per trattare la PPH prima del trapianto di fegato, tra cui epoprostenolo [], bosentan [], sildenafil [], iloprost [], e una combinazione di questi agenti []. I prostanoidi, tra cui la prostaglandina E1 (alprostadil) e la prostaciclina (epoprostenolo) sono gli agenti più usati e più efficaci per la terapia ponte [–]. Un altro agente è l'antagonista del recettore dell'endotelina, bosentan. Il suo effetto avverso di disfunzione epatica ha limitato il suo uso per la malattia epatica scompensata, anche se è stato osservato solo in pochi pazienti. Sono emerse prove crescenti dell'efficacia dell'inibitore della PDE5, sildenafil, e questo è stato usato per i pazienti con PPH. Gli inibitori della PDE5 aumentano l'effetto dell'ossido nitroso endogeno inibendo la scomposizione della sostanza messaggera guanosina monofosfato ciclico, portando alla vasodilatazione polmonare e all'inibizione della proliferazione della muscolatura liscia vascolare. I vasodilatatori polmonari selettivi, piuttosto che i vasodilatatori sistemici, hanno dimostrato relativamente pochi effetti avversi []. Inoltre, sono generalmente ben tollerati e sono stati usati con successo per il trattamento dell'ipertensione polmonare []. Tadalafil, un altro inibitore della PDE5, è un farmaco orale da assumere una volta al giorno che ha mostrato un rilassamento vascolare polmonare paragonabile in pazienti con ipertensione polmonare [–] e pochi rapporti hanno descritto un uso combinato di inibitori della PDE5 (sildenafil) e altri farmaci come terapia ponte nella LDLT [–]. In questo caso, il paziente ha mostrato un rapido miglioramento della PPH dopo LDLT. È discutibile se la PPH sia reversibile dopo trapianto di fegato. La maggior parte dei pazienti con PPH mostra un miglioramento o normalizzazione della PAP e può essere staccato dal trattamento con farmaci vasodilatatori, che di solito richiede mesi []. Nel nostro caso, la PPH si è risolta rapidamente dopo LDLT. In effetti, nel nostro caso, avevamo pianificato di tornare al tadalafil dopo LDLT; tuttavia, la risoluzione della PPH è stata più rapida di quanto ci aspettassimo. D'altra parte, alcuni pazienti richiedono un trattamento a lungo termine a causa di ipertensione polmonare persistente e progressiva dopo trapianto di fegato [] Una speculazione per questa contraddizione è che la reversibilità potrebbe dipendere dallo stadio della PPH. Patologicamente, nella PPH, le sostanze vasoattive inizialmente causano una costrizione polmonare funzionale e successivamente causano una proliferazione endoteliale, e l'obliterazione dei vasi propaga la PPH [] La PPH progressiva può essere organica e irreversibile, e la sua rapida risoluzione dopo trapianto di fegato come visto nel nostro caso può essere attribuita in parte al precedente stadio della PPH. Inoltre, la responsabilità del trattamento preoperativo con un vasodilatatore può riflettere lo stadio della PPH. Un'altra speculazione è la coesistenza di HPS. È stato riferito che i singoli corsi postoperativi non possono essere previsti dalla gravità della PPH [] In alcuni casi, si osserva un esordio concomitante o successivo della PPH con HPS, sebbene i suoi meccanismi siano opposti [] L'HPS è un processo dilatorio vascolare polmonare, mentre la PPH è un processo vasocostrittivo/obliterativo polmonare derivante dall'ipertensione portale [] Pertanto, la PPH potrebbe essere mascherata dalla vasodilatazione di HPS occulto e smascherata dalla risoluzione di HPS dopo trapianto di fegato. Nel nostro caso, l'HPS occulto era assente. Sebbene queste siano solo speculazioni, questi punti dovrebbero essere considerati e la valutazione preoperativa di HPS e/o la responsabilità di un vasodilatatore possono essere importanti per una selezione appropriata dei candidati al trapianto di fegato.