Un uomo di 46 anni con una storia di epatite C cronica e uso di droghe iniettabili si è presentato al Pronto Soccorso del nostro ospedale in seguito a un attacco tonico-clonico generalizzato senza recupero dello stato mentale. Aveva anche una storia di consumo eccessivo di alcol con episodi ricorrenti di pancreatite e occasionali attacchi epilettici, a partire da sette anni prima, per i quali il paziente non assumeva alcun farmaco. Era nato in Portogallo e non aveva viaggiato. Un mese prima di questa presentazione, il paziente aveva avuto un episodio di pancreatite acuta ed era stato ricoverato nel reparto di chirurgia del nostro ospedale. A quel tempo gli era stata diagnosticata un diabete mellito di tipo 2 e gli era stata iniziata una terapia insulinica. Durante la sua permanenza in ospedale, aveva sviluppato un alterazione dello stato mentale con un aumento dell'agitazione, per cui gli era stata fatta una TAC del cranio che mostrava segni di otomastoidite sinistra, senza lesioni cerebrali. Gli era stata fatta anche una puntura lombare con un fluido cerebrospinale normale. La consultazione con uno specialista di otorinolaringoiatria ha confermato la diagnosi di otite media acuta e di otomastoidite sinistra, e il paziente è stato iniziato ad una terapia con ceftriaxone 2 g qd. I suoi cambiamenti neurologici sono stati attribuiti a sintomi da astinenza e il paziente è stato dimesso il giorno 20 con un rinvio per un consulto di otorinolaringoiatria e chirurgia. Dopo la dimissione, è diventato confuso e ha sviluppato atassia e visione offuscata. Due settimane dopo ha avuto un nuovo episodio di convulsioni tonico-cloniche generalizzate senza recupero dello stato mentale ed è stato riammesso nel nostro ospedale. All'arrivo al pronto soccorso, il paziente era in coma, con un punteggio di 3 (E = 1, M = 1, V = 1) sulla scala del coma di Glasgow (GCS). Aveva febbre (temperatura di 38,0°C), era stabile dal punto di vista emodinamico (pressione arteriosa media di 65 mmHg e frequenza cardiaca di 80 battiti al minuto), con un normale livello di glucosio capillare nel sangue (110 mg/dL). La frequenza respiratoria era di 20 respiri al minuto e la saturazione periferica di ossigeno era del 94%, con aria ambiente. Presentava lesioni cutanee che facevano pensare a iniezioni endovenose sulle braccia. L'auscultazione toracica rivelava roncoli bilaterali, senza altre anomalie all'esame fisico. La misurazione dei gas ematici arteriosi (ABG) mostrava una grave acidemia con acidosi respiratoria e metabolica (pH - 7.015, PaO2 - 96.9 mmHg, PaCO2 - 64.9 mmHg HCO3− - 16.2 mmol/L) e un alto livello di lattato di 12.07 mmol/L (normale, <1 mmol/L). La radiografia del torace era chiara. Il paziente è stato intubato e si è iniziato un ventilazione meccanica invasiva in pronto soccorso. Il numero di globuli bianchi (WBC) era di 15,9 × 109/L, con il 58% di linfociti. Gli studi di laboratorio hanno mostrato rabdomiolisi e creatinina di 15,1 mg/L (normale, 8,0 – 13,0 mg/L) con livelli di elettroliti normali. Amilasi e lipasi erano elevate due volte il limite superiore della norma; i test di funzionalità epatica erano normali, ad eccezione di un lieve aumento di gamma glutamiltransferasi (gamma GT), e la proteina C-reattiva (CRP) era normale (Tabella). Lo screening tossicologico è risultato positivo per oppioidi e benzodiazepine. La rilevazione di antigene urinario per Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila è stata negativa e sono stati coltivati campioni di sangue, espettorato e urine. Il test per il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è risultato negativo. La tomografia computerizzata (TC) ha mostrato diverse lesioni che evidenziavano un anello di contrasto, nel ganglio basale sinistro e nella regione temporo-parietale subcorticale destra, con edema e effetto di massa. È stata effettuata una puntura lombare e l'analisi del liquido cerebrospinale ha mostrato livelli normali di conta dei globuli bianchi, proteine e glucosio (2 cellule/uL, 0,10 g/L e 0,55 g/L, rispettivamente); il liquido cerebrospinale è stato inviato per coltura, analisi molecolare ed esame patologico. L'elettroencefalogramma (EEG) ha mostrato un'encefalopatia non specifica con attività epilettica nella regione frontale destra. È stato iniziato un trattamento empirico con meropenem per via endovenosa (IV) 2 g tid in regime di emergenza per sospetti ascessi cerebrali batterici, e sono stati aggiunti una terapia aggiuntiva con mannitolo e desametasone. Il paziente è stato trasferito nell'unità di terapia intensiva per malattie infettive (ICU) con queste lesioni cerebrali focali con effetto di massa di eziologia sconosciuta. Dopo l'ammissione al reparto di terapia intensiva, è stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo che ha escluso segni di endocardite. La consultazione con lo specialista di oftalmologia ha confermato l'assenza di coinvolgimento oculare e la TAC del torace-addome ha escluso altri possibili focolai. La risonanza magnetica cerebrale (MRI) ha rivelato molteplici lesioni che coinvolgevano i gangli basali bilateralmente e la sostanza bianca parietale destra subcorticale, con edema circostante, che ha portato alla modellazione dei ventricoli laterali, una leggera deviazione della linea mediana e una riduzione delle dimensioni delle cisterne basali e dei solchi. Queste lesioni erano eterogenee, alcune con differenze di segnale multistrato e un doppio anello di intensificazione, e altre più piccole presentavano un singolo anello di intensificazione nelle immagini post gadolinio. Tutte le lesioni mostravano un nucleo con una limitata diffusibilità al movimento delle molecole d'acqua sulla diffusione ponderata (DWI, Figura). Non è stata osservata alcuna emorragia. Questi risultati di imaging erano coerenti con ascessi cerebrali, molto probabilmente fungini o piogenici, quest'ultimo meno probabile a causa del doppio anello di intensificazione. Il giorno 2, è stata aggiunta al regime terapeutico una terapia anti-fungina empirica con fluconazolo IV 800 mg qd. Gli studi del CSF, compresa la reazione a catena della polimerasi (PCR) per toxoplasma, virus Epstein-Barr (EBV) e Mycobacterium tuberculosis, sono stati tutti negativi, così come la coltura del CSF. L'esame patologico del CSF non ha evidenziato cellule neoplastiche. Anche le colture di sangue, espettorato e urine sono state negative. Fu chiamata una consultazione di neurochirurgia e fu eseguita una biopsia cerebrale stereotassica per evidenziare l'agente patogeno causale. L'esame istopatologico dei campioni cerebrali ha mostrato un infiltrato di cellule mononucleari, senza evidenza di tumore. Lo striscio di bacilli acido-resistenti (AFB) dei campioni cerebrali è risultato negativo e anche la PCR per toxoplasma, Mycobacterium tuberculosis, Candida albicans e Aspergillus è risultata negativa. La coltura microbiologica dei campioni cerebrali ha evidenziato la presenza di Candida albicans. La terapia antimicrobica è stata mantenuta con fluconazolo e il meropenem è stato ritirato. Il paziente è stato estubato il giorno 12 e la sedazione è stata interrotta con il recupero del suo livello di coscienza. La risonanza magnetica cerebrale è stata ripetuta tre settimane dopo e ha mostrato un miglioramento radiologico con riduzione dell'edema circostante ma con persistenti lesioni di intensificazione. Il paziente si è ripreso senza disabilità neurologica e ha avuto una buona risposta radiologica alla successiva risonanza magnetica. È stato dimesso a casa dopo due mesi di ospedalizzazione con una terapia antimicotica orale costituita da 400 mg di fluconazolo due volte al giorno e farmaci anticonvulsivanti. Ha fatto bene nel follow-up ambulatoriale, senza nuovi episodi di convulsioni e sequele neurologiche. La terapia con fluconazolo è stata mantenuta per 49 settimane quando è stata osservata una risoluzione completa degli ascessi cerebrali nella risonanza magnetica cerebrale di follow-up.