Un uomo di 27 anni con una storia medica passata degna di nota per un incidente automobilistico (MVA) 5 mesi prima, si è presentato con un peggioramento della dispnea da sforzo e un edema agli arti inferiori che era lentamente progressivo da quando aveva avuto l'MVA. Ha negato qualsiasi precedente malattia virale, contatti con persone malate o viaggi. La valutazione iniziale di laboratorio è stata degna di nota per le prove di danno epatico (aspartato aminotransferasi 632 IU/L e alanina transferasi 248 IU/L), livelli normali di troponina I (0,04 ng/mL) e un livello elevato di peptide natriuretico di tipo B a 1787 pg/mL. Un ecocardiogramma transtoracico (TTE) ha mostrato dimensioni normali della camera del ventricolo sinistro (LV) (diametro LV end-diastolic 5,6 cm) e una funzione sistolica LV gravemente ridotta con una frazione di eiezione stimata di <20% e evidenza di un trombo apicale. Gli sono stati somministrati diuretici per via endovenosa con un miglioramento dei sintomi. Data la preoccupazione per un'insufficienza cardiaca a bassa gittata, è stato trasferito alla nostra istituzione per ulteriori accertamenti e gestione. All'ammissione, il paziente confermò la storia precedente, osservando che, al momento del suo MVA, aveva subito un significativo trauma della parete toracica, colpendo il volante durante l'incidente, con un persistente disagio toracico che attribuiva a dolori muscoloscheletrici. Non cercò ulteriori valutazioni dopo l'incidente e il suo dolore alla fine si risolse. Nei mesi successivi, notò un peggioramento della dispnea da sforzo, dell'ortopnea, della costrizione toracica intermittente e degli episodi intermittenti di dispnea parossistica notturna. I suoi segni vitali all'ammissione mostravano tachicardia a 109 b.p.m. e una pressione arteriosa di 98/60 mmHg. L'esame fisico evidenziava distensione venosa giugulare, distensione addominale con ascite ed edema pitting delle estremità inferiori bilaterali. Un elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) mostrava tachicardia sinusale a bassa tensione, contrazioni ventricolari premature e un precedente pattern di infarto anterolaterale (). La sua storia medica passata era degna di nota per precedenti MVA e precedenti consumi di alcol, tabacco e marijuana, tutti interrotti in seguito al suo MVA. La diagnosi differenziale comprendeva miocardite autoimmune o virale, cardiomiopatia ereditaria o idiopatica e cardiomiopatia da stress, tra le altre diagnosi. Inizialmente, la cardiomiopatia ischemica era ritenuta meno probabile in base all'età del paziente, sebbene la presenza di un pattern di infarto anterolaterale sull'ECG e di un trombo apicale del ventricolo sinistro aumentassero il sospetto di un precedente attacco ischemico. Un TTE ha mostrato e ri-dimostrato una grave disfunzione sistolica biventricolare in aggiunta ad un aneurisma apicale vs. pseudo-aneurisma con evidenza di trombo (vedere,). Una successiva scansione di imaging a risonanza magnetica cardiaca ha confermato una grave disfunzione sistolica biventricolare con un completo spessore del late-gadolinium enhancement che coinvolge tutti i segmenti apicali del LV, con formazione di aneurisma apicale in aggiunta ad un trombo stratificato associato (e). L'angiografia coronarica sinistra ha rivelato un'occlusione subtotale della LAD mediana con trombosi nell'infarto miocardico 2 flusso anterogrado (vedere, ), che è stato anche riempito tramite collaterali da destra a sinistra dall'arteria coronaria destra. La cateterizzazione cardiaca destra ha mostrato una pressione atriale destra media di 16 mmHg, una pressione arteriosa polmonare di 54/31 mmHg con una media di 42 mmHg e una pressione capillare polmonare di 29 mmHg. La gittata cardiaca era gravemente ridotta con un indice cardiaco di 1,3 L/min/m2 secondo Fick e 1,27 L/min/m2 secondo la termodiluizione. La paziente è stata diagnosticata con insufficienza cardiaca acuta a basso flusso con frazione di eiezione ridotta nel contesto di una grave cardiomiopatia, ritenuta dovuta a una lesione coronarica traumatica non riconosciuta (subita durante un precedente MVA) e successivo rimodellamento del ventricolo sinistro. Lo stato del volume del paziente è stato gestito con diuretici per via endovenosa. Non è stato in grado di tollerare in modo costante un blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone a basse dosi o un beta-blocco, a causa della sua ipotensione basale e della bassa gittata cardiaca. È stato in grado di tollerare dapagliflozin e spironolattone a basse dosi, che ha continuato a prendere dopo la dimissione. Alla fine è stata iniziata la milrinone per aumentare la gittata cardiaca, e gli è stato posizionato un catetere centrale per la continuazione della terapia a casa, mentre il paziente è stato sottoposto a ulteriori accertamenti e alla considerazione di terapie avanzate per l'insufficienza cardiaca. Il suo trombo apicale del ventricolo sinistro è stato trattato con anticoagulazione continua, e gli è stato somministrato il warfarin. Il decorso successivo del paziente fu complicato da riacutizzazioni dell'insufficienza cardiaca con riammissione alla unità di terapia intensiva cardiaca, successiva infezione da coronavirus 2019 (COVID-19) e delirio. Fu ripetutamente valutato dal team cardiaco multidisciplinare per la considerazione di terapie avanzate per l'insufficienza cardiaca. La grave disfunzione ventricolare sinistra precludeva il posizionamento di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra. Il paziente aveva sviluppato debolezza significativa e progressiva e grave malnutrizione nonostante l'uso di inotropi in aggiunta a un'aggressiva terapia nutrizionale e altre terapie di supporto. Vi erano anche preoccupazioni riguardanti il suo sostegno sociale e il recente uso di sostanze. Come tale, non fu ritenuto un candidato per il trapianto cardiaco. Fu dimesso a casa con diuretici orali, dapagliflozin e spironolattone a basso dosaggio come tollerato con uno stretto follow-up per i laboratori, una possibile titolazione del farmaco e un'ulteriore gestione dell'insufficienza cardiaca avanzata. Fu valutato per una seconda opinione in un altro importante centro di riferimento per i trapianti e non fu ritenuto un candidato per terapie avanzate. Fu purtroppo riammesso con insufficienza cardiaca acutamente scompensata, questa volta complicata da ascite ricorrente che richiedeva paracentesi, ischemia mesenterica, encefalopatia, continua disfagia/malnutrizione e disfunzione renale. Al momento della stesura di questo manoscritto, era stato dimesso con assistenza domiciliare.