Nel 1997, una donna di 20 anni fu ricoverata in ospedale a causa di insufficienza renale e sindrome nefrosica. Presentava edema degli arti inferiori e ipertensione arteriosa, ma non aveva manifestazioni articolari o cutanee. Le analisi di laboratorio mostravano creatinina sierica 1,9 mg/dl, albumina sierica 2,2 g/dl e proteinuria 4,7 g/24 h con ematuria. I livelli di C3 e C4 erano ridotti (12,2 e 5,9 mg/dl, rispettivamente), gli autoanticorpi antinucleo e anti-DNA erano positivi. Gli altri autoanticorpi, compresi gli autoanticorpi anti-GBM e C3NeF, erano negativi. Una biopsia renale mostrava un coinvolgimento glomerulare generalizzato e diffuso, un'ipercellularità endocapillare con occlusione luminale e trombi ialini. Si osservava una moderata proliferazione mesangiale oltre a un infiltrato infiammatorio acuto. Erano presenti depositi subendoteliali con immagini ad anello. In seguito a immunofluorescenza diretta, erano evidenti depositi irregolari di C3, C1q, IgM, IgG e IgA nelle pareti capillari e nel mesangio. Alla paziente fu diagnosticata una nefrite lupica di tipo IV-G, attiva, diffusa, proliferativa e globale. È stata trattata con steroidi per via endovenosa e prednisone per via orale con progressiva riduzione, e cicli di ciclofosfamide per un anno, con aggiustamenti del dosaggio. La funzione renale è migliorata gradualmente e un anno dopo il ricovero, la paziente ha presentato una remissione completa e il trattamento è stato interrotto. È rimasta in remissione clinica e analitica completa per cinque anni, con l'eccezione dei livelli di C3 che sono stati costantemente inferiori al range normale. Nel 2003 è stata ricoverata di nuovo per insufficienza renale e sindrome nefrosica, con proteinuria 5.9 g/24 h, creatinina sierica 2.2 mg/dl, C3 10.3 e C4 1.8 mg/dl. Una nuova biopsia renale ha mostrato risultati simili alla precedente, con segni di attività cronica. Ha recuperato la funzione renale in 5 mesi ricevendo un regime di trattamento analogo a quello iniziale, con proteinuria negativa e parametri analitici normalizzati con la sola eccezione dei livelli di C3 (l'evoluzione nell'arco di 7 anni è mostrata nella Figura B). Pertanto, i livelli di C3 sono stati misurati nei suoi familiari viventi e anche sua madre ha mostrato livelli di C3 ridotti. Nel 2013, in base al consenso informato, la paziente è stata studiata per caratterizzare eventuali alterazioni della via alternativa del complemento (AP), alla ricerca di mutazioni o autoanticorpi che causassero la diminuzione dei livelli di C3 nel siero (metodi descritti nel file aggiuntivo: Metodi). Lo studio genetico ha rivelato che la paziente e sua madre erano portatrici di una mutazione eterozigotica nell'esone 2 del gene C3 (c.131_146del; p.Leu44Argfs*19). Questa mutazione genera un arresto prematuro e si ritiene che produca una proteina troncata non funzionale. In aggiunta alla mutazione, nel siero della paziente sono stati rilevati autoanticorpi contro C3, fattore B del complemento (FB), properdina e fattore I (FI), ma non nella madre. Sono stati recuperati campioni seriali di siero e gli autoanticorpi sono stati testati retrospettivamente nell'arco di un periodo di 16 anni. In quasi tutti i campioni dei pazienti studiati sono stati rilevati autoanticorpi a FI, C3, FB e Properdin, nonché livelli significativi di complessi circolanti di IgG con FB e Properdin (file aggiuntivo). Durante la sua seconda ospedalizzazione, gli autoanticorpi sono diventati non rilevabili e sono rimasti così per almeno 4 mesi, probabilmente come effetto della riduzione dei livelli di IgG (440 mg/dl) dovuta all'elevata proteinuria e al trattamento immunosoppressivo ricevuto. Successivamente, gli autoanticorpi hanno raggiunto nuovamente titoli elevati, ma non si è verificata alcuna ricaduta, con solo basse dosi di idrossiclorochina come trattamento. Sebbene portasse la stessa mutazione della madre, i livelli di C3 della paziente erano sempre inferiori ai suoi, perciò sono stati effettuati studi funzionali per determinare se gli autoanticorpi contro le proteine AP fossero responsabili di questa ulteriore riduzione di C3. Sono stati progettati dei saggi per valutare la capacità di questi anticorpi di attivare l'AP, sia in fase fluida che su superfici. Nei saggi emolitici AP-50, le IgG purificate dal paziente riducevano drasticamente la lisi quando preincubate con NHS, ma la lisi veniva ripristinata quando veniva aggiunta più NHS insieme agli eritrociti di coniglio. Questo ripristino era correlato all'attivazione dell'AP nella fase fluida, come osservato dalla riduzione di C3 misurata con nefelometria dopo l'incubazione di NHS con IgG del paziente. Le misure nefelometriche di C3 e C4 hanno rivelato che gli autoanticorpi causavano una riduzione del 10% di C3, mentre mantenevano livelli normali di C4 per NHS. Le IgG purificate da siero umano normale riunito non avevano alcun effetto sulle misure di C3 e C4 (dati non mostrati). Questa riduzione di C3 da NHS in fase fluida è stata analizzata mediante western blot, che mostrava la scissione proteolitica di NHS C3 indotta da IgG del paziente (file aggiuntivo). Questi saggi hanno rivelato che gli autoanticorpi contro le proteine AP provocano l'attivazione di questa via solo in fase fluida. Questo fatto, oltre alla mutazione di C3, potrebbe essere responsabile dei ridotti livelli di C3 presenti in questo paziente e del limitato danno renale.