Un maschio bianco di 37 anni si è presentato al Pronto Soccorso con dolore toracico acuto e mancanza di respiro che causavano una marcata riduzione della tolleranza all'esercizio fisico. Ha negato di aver perso conoscenza, di aver tossito o di aver avuto altri sintomi infettivi e non ha avuto sintomi di trombosi venosa profonda. Non ha avuto una storia personale o familiare di tromboembolia venosa né alcun fattore di rischio identificabile. Gli era stata prescritta fluoxetina 60 mg una volta al giorno per via orale e prometazina 25 mg per via orale alla sera per abbassare l'umore e l'insonnia e soffriva di lombalgia meccanica, ma non aveva altre comorbilità significative. Non è un fumatore, beve alcolici entro i limiti raccomandati, nega di aver fatto uso di droghe ricreative e lavora come tecnico luci. All'esame, il paziente era febbrile (temperatura 37,8 °C), ipossico (saturazione di ossigeno 92% su aria ambiente), tachipneico (frequenza respiratoria 24 respiri/minuto), tachicardico (frequenza cardiaca 120 battiti/minuto), e normotensivo (pressione arteriosa 132/84 mmHg). Era vigile ma appariva pallido, con suoni cardiaci normali e non si sentivano mormorii. L'auscultazione del torace era normale, e il suo addome era descritto come morbido e non tenero. Non vi erano anomalie all'esame neurologico. L'elettrocardiografia (ECG) mostrava tachicardia sinusale, deviazione dell'asse destro, cambiamenti ischemici nei tratti anteriori, e il fenomeno S1Q3T3. I risultati iniziali di laboratorio sono presentati nella Tabella. La valutazione del d-dimero non è stata effettuata, poiché riteniamo che il sospetto clinico di VTE fosse sufficientemente elevato da procedere direttamente all'imaging e al trattamento empirico. Il campionamento del sangue arterioso effettuato in aria ambiente ha rivelato pO2 7,6 kPa, pCO2 7,6 kPa, concentrazione di ioni idrogeno 32 nmol/L, eccesso di base 0,7 mmol/L, lattato 1,36 mmol/L e saturazione di ossigeno 92%. Il paziente è risultato negativo al test di routine per la reazione a catena della polimerasi (PCR) del coronavirus 2 della sindrome respiratoria acuta grave (SARS-CoV-2) durante il ricovero, e non vi era alcuna indicazione per altri test microbiologici/sierologici. Il paziente è stato trattato per una presunta embolia polmonare con tinzaparina sottocutanea 17.000 IU/mL e sottoposto ad angiografia polmonare tomografica computerizzata (CTPA). La CTPA ha confermato una grave embolia polmonare, con associata dilatazione del tronco polmonare e stress cardiaco destro acuto. Il paziente è stato trasferito nell'unità di terapia intensiva per il monitoraggio e ha continuato il trattamento con tinzaparina. L'ecocardiogramma ha confermato i risultati della CTPA, dimostrando un cuore destro dilatato con funzione ventricolare destra compromessa e rigurgito tricuspidale molto lieve. Il dottore in formazione responsabile della sua cura a questo punto ha anche richiesto una tomografia computerizzata (TC) dell'addome e del bacino di routine per lo screening di neoplasie. La TC dell'addome e del bacino è stata anche documentata nel piano di gestione da due diversi consulenti medici. Lo stesso dottore in formazione ha poi esaminato il paziente 48 ore dopo e ha documentato nelle note del caso che la guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del marzo 2020 affermava di non offrire ulteriori indagini per neoplasie in pazienti con EP non provocata a meno che non ci fossero rilevanti segni o sintomi clinici. Nonostante questo, il paziente è stato sottoposto a una TAC senza alcun sintomo o segno che facesse pensare a neoplasie. La logica per procedere alla TAC non è documentata nelle note mediche e sarà affrontata nella discussione del caso. La TAC rivelava un esteso trombo che si estendeva dalla vena iliaca esterna sinistra prossimale alla vena iliaca comune sinistra e lungo la vena cava inferiore (IVC) fino al livello delle vene renali. Il rapporto rilevava anche alcuni importanti nodi paraaortici a livello delle vene renali e suggeriva che potessero essere reattivi. Gli organi addominali solidi apparivano normali e si notava una piccola effusione pleurica di sinistra. A causa di una linfoadenopatia inspiegabile, un abile clinico consigliò un esame testicolare. Il paziente non si sottoponeva regolarmente a visite, ma negò di avere sintomi testicolari. L'esame clinico non evidenziava nulla di particolare, ma egli procedette comunque a un esame ecografico. L'ecografia mostrava diverse lesioni ipoecogene ed eterogenee identificate all'interno del testicolo destro, la più grande misurava 1,7 cm. C'era una certa vascolarizzazione all'interno di queste lesioni con apparenze che suggerivano una neoplasia testicolare. Il testicolo appariva comunque normale, il che supportava i risultati dell'esame clinico. A seguito di una discussione con il servizio di urologia locale, è stata effettuata una valutazione dei marcatori tumorali, che ha rivelato un aumento della lattato deidrogenasi (LDH) a 449 U/L (intervallo di riferimento 0-250 U/L) con beta gonadotropina corionica umana (hCG) e alfa fetoproteina (AFP) entro il range di normalità. La diagnosi differenziale era di cancro testicolare metastatico di origine germinale o linfoma. La diagnosi dei tessuti sarebbe stata necessaria per confermare la diagnosi e guidare il trattamento; tuttavia, l'orchiectomia è stata complicata dalla necessità di anticoagulazione nel contesto di una significativa malattia tromboembolica. A seguito di una discussione multidisciplinare, il paziente è stato dimesso per continuare il trattamento anticoagulante con tinzaparin con un piano per l'orchiectomia ritardata a seguito della riduzione del carico di coaguli. Su consiglio del servizio di ematologia, la tinzaparin è stata cambiata in enoxaparina sottocutanea a causa dei livelli anti-Xa sub-terapeuti a seguito della dimissione. La dose è stata aggiustata in diverse occasioni; al momento della stesura, il paziente continua a prendere enoxaparina 140 mg due volte al giorno. Altri farmaci somministrati sono stati co-codamol 30/500 per via orale in base alle esigenze per il trattamento del dolore, allopurinolo 300 mg una volta al giorno per via orale per ridurre il rischio di sindrome da lisi tumorale spontanea, e i farmaci pre-ammissione del paziente: fluoxetina 60 mg una volta al giorno per via orale e prometazina 25 mg una volta al giorno per via orale, che sono stati tutti continuati a lungo termine. La durata dell'anticoagulazione non era ancora stata determinata al momento della dimissione, in attesa del trattamento del cancro e del follow-up a tempo debito. Purtroppo, la ripetuta scansione a 20 giorni dalla presentazione ha mostrato la progressione del trombo della IVC e persistenti difetti di riempimento dell'arteria polmonare, corrispondenti a un embolia polmonare. L'inserimento del filtro IVC è stato eseguito per facilitare l'orchiectomia destra, che ha rivelato un seminoma di 35 mm con invasione del rete testis e del tessuto molle dell'ilo. L'orchiectomia è stata complicata da un ematoma scrotale, che è stato evacuato chirurgicamente. Una nuova TAC ha mostrato che l'adenopatia aortocaval era aumentata di volume rispetto alle precedenti scansioni. A seguito di una discussione multidisciplinare, la malattia del paziente è stata classificata come seminoma in stadio 2A e si è deciso di procedere con una radioterapia adiuvante (30 Gray in 15 frazioni), che è stata completata nel dicembre 2020. Meno di un mese dopo, la TAC addominale è stata ripetuta per valutare il carico di trombi prima della rimozione del filtro IVC. Purtroppo, questa ha mostrato metastasi polmonari ed epatiche multiple. Si è deciso di procedere con la chemioterapia a base di bleomicina, etoposide e platino (cisplatino) (BEP), di cui il paziente ha completato quattro cicli ad aprile 2021. Una nuova TAC ha mostrato una buona risposta alla chemioterapia, e il paziente sta bene. Continua la terapia anticoagulante con enoxaparina e attende una revisione specialistica da parte dei servizi di ematologia per determinare la durata del trattamento.