Una donna cinese di 68 anni, insegnante di asilo con una storia di ipotiroidismo dopo un trattamento per ipertiroidismo, è stata ricoverata nel nostro ospedale a settembre 2010 a causa di tosse, espettorazione e febbre per 15 mesi e un rash per 1 mese. Alla fine di maggio 2009, ha sviluppato per la prima volta tosse con espettorazione accompagnata da febbre, e la sua temperatura corporea massima era di 39°C. La tomografia computerizzata (TC) del torace ha rivelato una consolidazione nel lobo inferiore destro. La paziente non ha mostrato alcun miglioramento evidente dopo il trattamento in un ospedale locale. È stata ricoverata per la prima volta nel nostro ospedale ad agosto 2009. L'esame del sangue di routine ha mostrato un numero di globuli bianchi (WBC) di 11 × 109/L, un neutrofilo di 8,6 × 109/L e una concentrazione di emoglobina di 62 g/L. La concentrazione di proteina C reattiva (CRP) e la velocità di eritrosedimentazione (VES) erano di 38,7 mg/L e 105 mm/h, rispettivamente. La tomografia computerizzata (TC) del torace ha rivelato una polmonite nel lobo medio e inferiore del polmone destro, e Klebsiella pneumoniae è stata identificata nello sputo. La paziente è stata trattata con antibiotici e dimessa dopo il miglioramento dei sintomi. A ottobre 2009, la paziente ha manifestato una recidiva dei sintomi di cui sopra accompagnata da herpes zoster sul petto destro. La tomografia computerizzata del torace ha rivelato lesioni polmonari progressive con nuova consolidazione nel segmento apicoposteriore del lobo superiore del polmone destro, e Candida albicans è stata identificata nello sputo. L'esame del sangue di routine ha mostrato un numero di globuli bianchi (WBC) di 23,5 × 109/L, un neutrofilo di 19,8 × 109/L, e una concentrazione di emoglobina di 68 g/L. La concentrazione di proteina C reattiva (CRP) e la velocità di eritrosedimentazione (VES) erano di 91,3 mg/L e 69 mm/h, rispettivamente. La paziente è stata trattata con clindamicina, cefoperazone sulbactam, fluconazolo e ganciclovir come prescritto. La ripetuta tomografia computerizzata del torace ha rivelato che le lesioni polmonari e il versamento pleurico erano leggermente assorbiti, e la paziente è stata dimessa e rimandata al suo ospedale locale per un trattamento continuo. A settembre 2010, la paziente è stata ricoverata per la terza volta a causa di febbre, tosse con espettorazione e herpes multiforme di varie dimensioni sugli arti per un mese. Ha perso 15 kg dall'inizio della malattia. L'esame fisico dopo il ricovero rivelò una temperatura corporea di 38°C; la presenza di dolorose eruzioni cutanee eritematose punteggiate da bolle bianche sui palmi, sul dorso delle mani, sulle dita, sul viso e sugli arti; linfoadenopatia ascellare e inguinale bilaterale; e rinoflui umidi nei polmoni bilaterali. L'esame del sangue di routine rivelò che il numero di globuli bianchi, neutrofili, linfociti e concentrazione di emoglobina era di 24.24×109/L, 20.07×109/L, 2.16×109/L e 85 g/L, rispettivamente. Le concentrazioni di CRP, albumina, globulina, immunoglobulina (Ig) G, IgA e IgM erano di 182 mg/L, 26.2 g/L, 45.9 g/L, 24.53 g/L, 2.64 g/L e 1.38 g/L, rispettivamente. Le percentuali di cellule T, CD4+ T, CD8+ T e CD4/CD8 erano del 50.9%, 29.3%, 17.4% e 1.6%, rispettivamente. Le concentrazioni di creatinina e urea nitrogeno erano di 51 µmol/L e 2.4 mmol/L, rispettivamente. Inoltre, la sua transaminasi, i marcatori tumorali, il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-Streptococcus O erano tutti entro i limiti normali, e lei era negativa per gli anticorpi umani del plasma HIV. I risultati dell'aspirazione biopsia del midollo osseo suggerivano anemia da carenza di ferro. La sua funzione polmonare rivelò che il suo volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) era del 76.9%, il suo FEV1/volume vitale forzato (FVC) era del 78.13%, e il suo fattore di trasferimento di monossido di carbonio (TLCO) era del 46.7%, suggerendo una lieve disfunzione respiratoria restrittiva e un disturbo della diffusione. La TAC del torace mostrò consolidamento ed essudazione nel segmento apico-posteriore del lobo superiore e nel segmento posteriore del lobo inferiore del polmone sinistro, e un grande versamento pleurico fu notato sul lato sinistro. L'esame citologico e biochimico del versamento pleurico mostrò che il suo numero totale di cellule, la percentuale di cellule segmentate, la percentuale di linfociti, l'adenosina deaminasi e la concentrazione di proteine erano di 140×106/L, 70%, 30%, 3.8 U/L, e 37 g/L, rispettivamente. Il suo test di Rivalta fu positivo, e il versamento fu dimostrato essere essudativo. L'istopatologia delle eruzioni cutanee e il campione bioptico del linfonodo ottenuto dal paziente confermarono SS (). La candida fu ripetutamente isolata dallo sputo, mentre i coltivi di sangue e di lavaggio alveolare erano negativi. Inoltre, non ci furono risultati anormali alla broncoscopia. Dopo il trattamento con vancomicina, moxifloxacina, cefoperazone, fluconazolo e desametasone durante il ricovero, i sintomi della paziente migliorarono, e l'eruzione si placò. I ripetuti esami del sangue di routine mostrarono un numero di globuli bianchi di 12.4×109/L, una percentuale di neutrofili di 7.92×109/L e una concentrazione di emoglobina di 108 g/L. La TAC del torace mostrò assorbimento delle lesioni polmonari e versamento pleurico. La paziente fu dimessa dall'ospedale il 20 ottobre 2010. Fu continuamente trattata con prednisone orale e talidomide al di fuori dell'ospedale, e le sue condizioni erano stabili. Tuttavia, la paziente fu ricoverata nell'ospedale popolare della regione autonoma di Guangxi Zhuang a causa di una infezione polmonare fungina e SS, e fu ricoverata dal marzo 2011 al maggio 2011. Il suo specifico processo di diagnosi e trattamento era sconosciuto, e fu dimessa dopo il miglioramento delle sue condizioni. Il 21 maggio 2011, la paziente è stata ammessa al Nanning Fourth People’s Hospital a causa di tosse con espettorazione, ascessi sottocutanei nella parete toracica sinistra e diversi linfonodi palpabili di dimensioni pari a quelle di una soia, nella parete toracica sinistra. Le è stata diagnosticata una tubercolosi polmonare bilaterale e un ascesso tubercolare nella parete toracica sinistra, sulla base di una TAC della parete toracica e le è stato somministrato un trattamento anti-tubercolosi per 3 mesi senza alcun miglioramento clinico. L'ascesso della parete toracica è continuato a ulcerarsi e a secernere pus e non è guarito. L'esame del sangue di routine ha rivelato un numero di WBC di 8,14 × 109/L, un neutrofilo di 6,07 × 109/L e una concentrazione di emoglobina di 75,20 g/L. Il 3 agosto 2011, erano disponibili i risultati della coltura dell'espettorato e del pus della parete toracica, e la paziente è risultata positiva alla coltura di NTM (non classificata) per cultura. Sulla base dei risultati del test di sensibilità antimicrobica (AST) (para-aminosalicilico, streptomicina, capreomicina, protionamide, amikacin: R; isoniazide: I; rifampicina, etambutolo, levofloxacina: S), le è stato somministrato un trattamento combinato con isoniazide, rifapentina, etambutolo e levofloxacina per oltre 1 mese. Il suo numero di WBC, neutrofili e concentrazione di emoglobina erano di 7,58 × 109/L, 5,42 × 109/L e 88,7 g/L, rispettivamente. La paziente è stata dimessa dopo il miglioramento dei sintomi. Ha assunto regolarmente agenti anti-NTM al di fuori dell'ospedale con un follow-up regolare, e la sua lesione della parete toracica si è completamente cicatrizzata dopo 6 mesi. L'esame del sangue di routine ha mostrato che il suo numero di WBC e la concentrazione di emoglobina erano di 5,51 × 109/L e 113 g/L, rispettivamente. La paziente è stata mantenuta in terapia anti-NTM fino al 1° dicembre 2012. Il 16 marzo 2013, la paziente è stata nuovamente ricoverata in ospedale a causa di tosse, espettorazione e anoressia. L'esame del sangue di routine dopo il ricovero ha mostrato un numero di WBC di 8,98 × 109/L, neutrofili di 6,26 × 109/L e concentrazione di emoglobina di 68,2 g/L. La concentrazione di albumina e la VES erano di 27,9 g/L e 142 mm/h, rispettivamente. La TAC della parete toracica ha mostrato un peggioramento delle lesioni polmonari, con ombre sparse e lineari ad alta densità osservate in entrambi i polmoni. A causa di uno sputo positivo per bacilli acido-resistenti, è stata considerata una recidiva di infezione da NTM, e la claritromicina è stata aggiunta al regime originale. Le condizioni della paziente sono migliorate di nuovo, e lei è stata trasferita al reparto ambulatoriale per il trattamento. Dopo l'esame del sangue di routine del 24 gennaio 2015, è emerso che il suo numero di WBC, concentrazione di emoglobina, CD3+ T-cell count, CD4+ T-cell count, CD8+ T-cell count, albumina e A/G erano di 7,20 × 109/L, 118 g/L, 1109 cellule/μL, 686 cellule/μL, 397 cellule/μL e 1,17, rispettivamente. Le sue funzioni epatiche e renali erano normali. La TAC della parete toracica ha mostrato assorbimento delle lesioni polmonari, e la paziente ha interrotto il trattamento anti-NTM. Nel marzo 2016, un anno dopo la sospensione della terapia anti-NTM, la paziente fu ricoverata in ospedale con un ascesso alla schiena che continuava a ulcerarsi e a secernere pus per un mese. L'esame fisico dopo il ricovero rivelò un ingrossamento dei linfonodi cervicali, alcuni rales umidi nel lobo inferiore sinistro e gonfiore dei tessuti molli nella parte superiore della schiena. Sul lato sinistro dei processi spinosi delle vertebre C7-T1, fu osservato un ulcera cutaneo con diametro di circa 0,6 cm e un seno con tessuto granulomatoso e secrezione purulenta (che portava in prossimità del processo spinoso delle vertebre C7-T1, che era profondo circa 3,5 cm). Il suo numero di WBC, concentrazione di emoglobina, concentrazione di CRP, ESR e A/G erano 7,43 × 109/L, 114 g/L, 8,3 mg/L, 38 mm/h e 0,92, rispettivamente. La concentrazione di AIGAs nel siero fu determinata con un kit ELISA (Cloud-Clone Corp, Wuhan, Cina), e il titolo di AIGA fu di 79276,59 ng/mL (il valore di cut-off dei titoli di AIGA fu di 9583,21 ng/mL). La TAC del torace mostrò un aumento delle lesioni polmonari con molteplici essudazioni irregolari, proliferazione fibrosa e opacità del vetro in entrambi i polmoni e bronchiectasi nella parte dorsale del lobo inferiore sinistro (). La TAC delle ossa rivelò distruzione ossea nelle vertebre C7-T2 con formazione di ascessi circostanti (). Le NTM furono coltivate dal pus ottenuto dall'ascesso posteriore della paziente, e le NTM furono ulteriormente identificate come M. phlei usando il metodo indiretto del gene omologo (gene chip). Dato che i risultati dell'AST erano gli stessi di prima, la paziente continuò il trattamento con il regime originale. Inoltre, la paziente si sottopose a prelievo di seno. Tre mesi dopo, la distruzione ossea era gradualmente riparata, l'ascesso circostante era scomparso e l'ulcera cutanea e il seno erano guariti. La paziente fu dimessa e rimase in trattamento con il regime sopra indicato, mostrando un graduale miglioramento. Nel luglio 2017, la TAC ripetuta mostrò che le lesioni polmonari erano state assorbite (). La TAC ripetuta delle ossa mostrò che la distruzione ossea era ulteriormente riparata e l'ascesso circostante era scomparso (). Non fu riscontrato alcun ingrossamento dei linfonodi. L'esame del sangue rivelò un normale numero di WBC di 5,06 × 109/L e una normale concentrazione di emoglobina di 141 g/L. La sua concentrazione di CRP e ESR erano entro il range di normalità. Nell'aprile 2018, la paziente ritornò in ospedale per un nuovo esame e i suoi indicatori clinici mostrarono risultati normali. La paziente fu curata dopo due anni di terapia anti-NTM regolare senza che si notasse alcuna recidiva.