Un uomo di 35 anni con una storia di fumo da quando aveva 16 anni (8-10 sigarette/giorno) e impiegato per circa 2 anni in una società di ignifugazione che lavorava con vernici e lana di roccia (materiale con alto contenuto di silice). Il paziente riferisce di lavorare con macchine che macinano lana di roccia e proiettano polvere, quindi l'esposizione a questo materiale è costante. Segnala anche precedenti episodi di rinorrea con espulsione di fuliggine nera per due giorni. Ha avuto una dispnea da sforzo per un anno e una perdita di peso di 6 kg durante questo periodo. Successivamente, a causa dell'esacerbazione della dispnea e della difficoltà respiratoria, è stato indirizzato a consultazioni di pneumologia esterne. Non ha altre storie mediche rilevanti, non ha animali domestici, né si dedica ad attività correlate. All'esame obiettivo, il paziente presentava una pressione arteriosa di 121/79 mmHg, una frequenza cardiaca di 84 bpm, un'ossigenazione arteriosa di 92% e una frazione di ossigeno inspirato (FiO2) di 0.21. Inoltre, non presentava dispnea da sforzo, senza tosse, espettorazione, febbre o sensazione di calore, né ortopnea. Il paziente riferiva apnee occasionali, senza risvegli asfittici. I test per valutare la funzione respiratoria, tra cui capacità vitale forzata (FVC), volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) e rapporto FEV1/FVC, erano normali. All'analisi di laboratorio, sono stati osservati livelli elevati di lattato deidrogenasi (LDH) di 530 mg/dL (RI: 210-425 mg/dL) e di enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) di 75 U/L (RI: 20-70 U/L). La radiografia del torace e la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) hanno rivelato un coinvolgimento polmonare bilaterale diffuso con un pattern a vetro smerigliato e ispessimento liscio dei setti interlobulari, che assumeva un pattern a mattone con tendenza a consolidamento nella regione posteriore del terzo medio del lobo inferiore sinistro. Il resto dei test del sangue e delle urine erano normali, tra cui emocromo completo, coagulazione, anticorpi antinucleo (ANA) e anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA), biochimica completa con funzioni di metabolismo epatico, renale e osseo. Inoltre, i risultati microbiologici erano negativi per colorazione di Gram, colture fungine e PCR per Adenovirus (A, B, C, D ed E), virus parainfluenzali (1, 2, 3 e 4), Rhinovirus (A, B e C), virus Influenza A e B, Metapneumovirus, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii e Mycobacteria. Con queste scoperte, è stata sollevata una diagnosi differenziale tra: proteinosis alveolare (primaria o secondaria all'inalazione di lana di roccia) come prima possibilità, o meno probabile sarcoidosi (nessun linfonodo o coinvolgimento pleurico), polmonite lipoide (nessuna area di densità grassa osservata, e il coinvolgimento era esteso), origine infettiva (colture batteriche, virali e di P. jiroveci erano negative), o carcinoma bronchioalveolare. Dopo aver discusso il caso con il servizio di immunologia, è stata richiesta la determinazione degli anticorpi anti-GM-CSF a causa del sospetto di PAP primario, e i risultati sono stati positivi con un valore di 8,2 U/mL (Rl: <5 U/mL). La determinazione degli anticorpi anti-GM-CSF è stata effettuata utilizzando un kit ClinMax™ Human GM-CSF Quantitative ELISA, che è un immuno-saggio a sandwich standard progettato per quantificare il GM-CSF presente in matrici biologiche complesse come il siero umano, il plasma e la soluzione tampone. Inoltre, il paziente è stato sottoposto a biopsia transbronchiale del lobo inferiore sinistro, e i campioni sono stati inviati al Dipartimento di Patologia. Gli studi istologici della biopsia polmonare hanno confermato la diagnosi di PAP. In base ai risultati clinici, analitici, radiologici e anatomopatologici, al paziente è stata diagnosticata una proteinosi alveolare polmonare primaria (PAP). Non è stato possibile dimostrare un'origine secondaria a causa dell'assenza di precedenti sieri per determinare le concentrazioni di anti-GM-CSF. Si è deciso di effettuare un trattamento combinato, consistente in tecniche di lavaggio broncoalveolare (BAL) insieme alla somministrazione di sargramostim nebulizzato.