Il 17 settembre 2019, un uomo di 65 anni è stato ricoverato in ospedale con nausea e distensione addominale accompagnata da affaticamento e vertigini per 10 giorni, e una significativa perdita di peso di 3 kg in 2 mesi. Aveva avuto un'epatite virale cronica da 20 anni prima, trattata con entecavir una volta al giorno. Dopo il ricovero, l'esame fisico ha rivelato distensione addominale, temperatura di 37 °C, pressione arteriosa di 125/72 mmHg, frequenza cardiaca di 78 bpm, e frequenza respiratoria di 18 bpm. I risultati delle indagini di laboratorio sono stati i seguenti: antigene di superficie dell'epatite B quantitativo (> 250 IU/mL) e DNA dell'HBV (2,97 × 105 IU/mL). I risultati ematologici di routine includevano globuli bianchi (5,2 × 109/L) con 68,9% di neutrofili, linfociti (1,15 × 109/L), globuli rossi (4,45 × 1012/L), emoglobina (129 g/L), e piastrine (294 × 109/L). I livelli di proteina C-reattiva ad alta sensibilità erano di 18,8 mg/L, e il livello di PCT era > 100 ng/mL. La disfunzione epatica lieve è stata notata con un livello di aminotransferasi della alanina (ALT) di 76 IU/L, aminotransferasi dell'aspartato (AST) di 53 IU/L, globulina (34,1 g/L), e albumina (34,6 g/L). I test di coagulazione erano leggermente anomali: tempo di protrombina (PT), 13,9 s; tempo di tromboplastina parziale attivata (APPT), 33,4 s; e fibrinogeno, 4,6 g/L. La funzione renale era essenzialmente normale. Non sono stati rilevati marcatori tumorali anomali, ad eccezione di livelli anomali di glicoproteine, a 4824 ng/ml. Una TAC toracica iniziale ha rivelato multipli noduli subpleurici nei lobi inferiori di entrambi i polmoni e il lobo superiore del polmone destro. L'ecografia addominale ha indicato multipli epatomi epatici. La TAC a tutto il corpo con contrasto ha rivelato un carcinoma epatocellulare del lobo sinistro massivo con più siti, cirrosi, splenomegalia, e calcoli biliari. La risonanza magnetica (MRI) del fegato ha mostrato anche un carcinoma epatocellulare del lobo sinistro massivo con più siti, cirrosi, e cisti multiple. Il paziente aveva una diagnosi relativamente definitiva, e quindi è stato trattato con glicyrrhizin e glutatione ridotto per alleviare l'epatite, tramite gli effetti sulla riduzione degli enzimi e la protezione degli epatociti. L'entecavir è stato fornito come antivirale. La cura standard per la malattia epatica cronica è stata anche somministrata. Il paziente aveva tumori multifocali, mancanza di indicazioni di resezione secondo le linee guida pratiche per la gestione del carcinoma epatocellulare []. Pertanto, è stato sottoposto a chemioterapia arteriosa epatica transcatetere il 23 settembre 2019. La revisione preoperativa dei test di laboratorio ha mostrato che il livello di PCT era rimasto due volte > 100 ng/mL, senza significativi cambiamenti negli altri indici. Il primo giorno dopo l'intervento chirurgico, il paziente ha sviluppato febbre con una temperatura massima giornaliera di 39,2 °C, ma non ha avuto alcun disagio evidente oltre a una leggera fatica. Il numero di globuli bianchi era 6,2 × 109/L con il 94,1% di neutrofili, il livello di CRP era 28,7 mg/L, e il livello di PCT rimaneva > 100 ng/mL. In vista della risposta secondaria dopo la procedura e della possibile assorbimento di materiali necrotici dal carcinoma, il paziente è stato dato un farmaco antinfiammatorio non steroideo, e un antibiotico (imipenem, 0,5 g tre volte al giorno). Dopo 4 giorni, la sua temperatura era scesa a 37 °C. Data la sua condizione clinica migliorata, il paziente è stato dimesso il 30 settembre. La seconda e la terza procedura TACE sono state effettuate il 18 ottobre e l'11 dicembre 2019. Allo stesso modo, il paziente ha sviluppato febbre con una temperatura massima giornaliera di 39 °C circa 1 giorno dopo ogni intervento chirurgico. Durante la seconda ospedalizzazione, il numero di globuli bianchi era di 6,1 × 109/L con il 87,1% di neutrofili, e il livello di PCT è rimasto > 100 ng/mL il primo giorno dopo la TACE. Il livello di ferritina era di 1511 ng/mL, e i livelli di glicoproteina erano anomali, a 2455 ng/mL. Il paziente non aveva evidenti disagi, e fu trattato con farmaci antinfiammatori non steroidei. La sua temperatura è scesa a 37,8 °C prima della dimissione dall'ospedale. Durante la terza ospedalizzazione, il numero di globuli bianchi era di 6,9 × 109/L con il 90,7% di neutrofili, e il livello di PCT è rimasto > 100 ng/mL il primo giorno dopo la TACE. Il livello di ferritina era di 835 ng/mL. Il paziente non aveva evidenti disagi, e gli fu nuovamente somministrato farmaci antinfiammatori non steroidei. Durante le tre ospedalizzazioni, il paziente è stato sottoposto a diverse TAC o risonanze magnetiche per valutare l'estensione o la progressione del tumore. L'imaging radiografico ha sempre indicato tumori multipli giganti, nonostante il trattamento. La TAC del polmone è stata anche sottoposta a diagnosi differenziale tra noduli polmonari benigni e maligni. L'applicazione dell'analisi delle caratteristiche radiologiche può essere particolarmente adatta alla valutazione e alla gestione dei noduli polmonari [, ]. I noduli benigni sono di solito lisci, rotondi e a crescita scarsa. La dimensione e la distribuzione dei noduli di metastasi del tumore polmonare non avevano una densità uniforme, lobata, a volte con bordi frastagliati o opacità a vetro rotto []. La dimensione è cresciuta rapidamente e il numero di noduli è aumentato [] In questo caso, i noduli erano lisci e rotondi senza lobati. La dimensione, la densità e le caratteristiche morfologiche dei principali noduli nel lobo superiore del polmone destro sono rimaste stabili (Sup) senza trattamento sistemico, indicando che non ci sono stati evidenti cambiamenti durante i diversi mesi. Il paziente non ha ricevuto ulteriori visite di follow-up dopo la fine del 2019. Quando abbiamo chiamato la famiglia del paziente all'inizio di febbraio 2020, sua moglie ha confermato che il paziente era morto in un ospedale locale a causa di gravi complicazioni della sua neoplasia avanzata e della cirrosi epatica allo stadio terminale (Fig.