Un uomo di 53 anni si è presentato al pronto soccorso lamentando dolore nella fossa iliaca sinistra di durata 6 ore, insieme a febbre, nausea, anoressia e stanchezza generale, ma senza manifestazioni cardiovascolari. Aveva subito un'annuloplastica mitralica con un anello da 24 mm per prolasso posteriore della valvola mitrale 4 anni prima, seguita da un ulteriore intervento di riparazione della valvola mitrale per rigurgito mitralico ricorrente (MR). L'esame istopatologico non aveva rivelato alcuna IE, ma una grave degenerazione mixomatosa di un tendine mitrale, che si riteneva avesse causato la rottura di una corde mitrale e precipitato la MR. Dopo l'intervento chirurgico, il paziente ha scelto di lasciare l'ospedale prematuramente nonostante la persistenza di una febbre di basso grado. Quando è tornato, due mesi dopo, il suo esame ha rivelato uno stato mentale chiaro, una temperatura corporea di 37,6 °C, una pressione arteriosa di 87/55 mmHg e una frequenza cardiaca di 85 bpm. La saturazione dell'ossigeno percutaneo con aria ambiente era del 95%. Non aveva alcun soffio cardiaco patologico udibile, nessuna manifestazione di scompenso cardiaco e nessun segno di tromboembolia. L'addome, tuttavia, era leggermente disteso, con una fossa iliaca sinistra dolorosa e una sensibilità alla palpazione. Il numero di globuli bianchi era di 25,2 × 103/mm3 (88,9% di granulociti, 3,5% di linfociti) e 235 × 103/mm3 di piastrine; la concentrazione emoglobinica nel sangue era di 11,1 g/dl e la concentrazione di proteina C reattiva era di 6,36 mg/dl. Una radiografia dell'addome ha mostrato intestino tenue e intestino crasso dilatati con formazione di livelli: una diagnosi provvisoria di ileo è stata fatta inizialmente da consulenti gastroenterologi. Una tomografia computerizzata addominale con contrasto ha mostrato aree a bassa densità all'interno del fegato, della milza e di entrambi i reni: ciò ha spinto il paziente a essere indirizzato a un cardiologo per la valutazione di più embolie, presumibilmente causate da un'ileo. L'ecocardiografia transtoracica non ha rilevato MR significativa, sebbene fosse presente un ispessimento della valvola mitrale, che non è stato osservato dopo la precedente riparazione della valvola mitrale. I diametri del ventricolo sinistro alla fine della diastole e alla fine della sistole erano di 47 e 31 mm, e la frazione di eiezione era del 63%. È stata effettuata un'ecocardiografia transesofagea, che ha rivelato una vegetazione prominente e una deiscenza dell'anello anulare anteriore dell'annulus mitral: nonostante la separazione dell'anello dall'aspetto anteriore dell'annulus mitral durante la diastole, non è stata osservata alcuna MR significativa. La parte anteriore deiscente dell'anello anulare era situata al centro dell'annulus mitral e consecutivamente a contatto con il foglietto anteriore, non con l'annulus anteriore, durante la sistole, quando i foglietti venivano spinti verso l'atrio. Di conseguenza, durante la diastole, il foglietto si apriva verso il ventricolo e l'anello anulare rimaneva nella sua posizione, separato dal foglietto. L'ileo attivo è stato diagnosticato come causa di più embolie e sepsi. La gentamicina per via endovenosa, 40 mg t.i.d., e l'ampicillina, 1,5 g b.i.d., sono state somministrate immediatamente dopo il ricovero. La tomografia computerizzata cerebrale e la risonanza magnetica non hanno mostrato né infarto cerebrale né aneurisma. Dopo il ricovero del paziente nel reparto di chirurgia cardiovascolare, la sua temperatura corporea è salita a 39,4 °C. Due giorni dopo è stato sottoposto a sostituzione della valvola mitrale per la gestione della deiscenza dell'anello di anuloplastica, della imminente embolizzazione ricorrente e dell'infezione incontrollata. L'ispezione intraoperatoria ha confermato la presenza di una porzione anteriore deiscente dell'anello di anuloplastica mitrale: microfotografie istopatologiche ad alta e bassa potenza hanno mostrato la distruzione dei tre strati della foglia mitrale anteriore, con cocci Gram positivi e grave infiammazione e necrosi del tessuto valvolare: tutte le colture ematiche sono risultate positive per stafilococco capitis coagulasi negativo, in linea con l'istopatologia. Quattro giorni dopo l'intervento, l'ampicillina per via endovenosa è stata sostituita con vancomicina, 0,5 g t.i.d, a causa della resistenza all'ampicillina. Il decorso postoperatorio è stato privo di eventi con risoluzione delle manifestazioni della malattia addominale senza ulteriore trattamento e, in un follow-up di 18 mesi, il paziente è rimasto libero da recidive di IE.