Un bambino di 12 mesi precedentemente sano si è presentato in ospedale con una paralisi del sesto nervo destro sette giorni dopo le sue vaccinazioni di routine a 12 mesi: morbillo, parotite, rosolia (MMR) (Priorix®, GSK) e Haemophilus influenzae tipo b (Hib) – Epatite B (Comvax®, Merck). Era stato bene per i primi quattro giorni dopo l'immunizzazione, ma poi i nonni hanno notato che aveva uno "strabismo" e sembrava letargico. Si è presentato per un controllo medico il settimo giorno dopo la vaccinazione a causa di persistenti preoccupazioni riguardo ai suoi insoliti movimenti oculari. Due mesi prima aveva ricevuto la sua seconda dose di richiamo di vaccino coniugato pneumococcico 7-valente (Prevenar®, Wyeth Vaccines) e vaccino coniugato meningococcico gruppo C (Meningitec®, Wyeth Vaccines). Non aveva avuto eventi avversi da nessuna delle sue precedenti vaccinazioni, che erano aggiornate per la sua età secondo il programma di routine del National Immunization Program australiano []. Aveva una storia di parto di emergenza a 36 settimane di gestazione per trasfusione gemello-gemello a seguito di una gravidanza gemellare concepita per fecondazione in vitro. Non ci sono stati problemi neonatali significativi e aveva un'età adeguata per lo sviluppo. All'ammissione era afebrile, con pressione arteriosa di 117/59, frequenza cardiaca di 120/min, frequenza respiratoria di 30/min e saturazione di ossigeno del 95%. Non aveva precedenti di malattie virali o prodromi e non aveva sviluppato sintomi durante l'ammissione. Ulteriori valutazioni da parte di un neurologo pediatrico e di un oculista hanno confermato una paralisi isolata del sesto nervo di destra, senza evidenza di asimmetria facciale. Presentava una lieve plagiocefalia, con una circonferenza della testa di 46,5 cm (50° centile). Non era evidente alcuna ptosi e l'esame fundoscopico bilaterale era normale. Le analisi del sangue iniziali comprendevano un esame ematico completo normale (Hb 128 g/L; piastrine 284 x109/L; leucociti 11.1 x 109/L ed elettroliti basali normali, test di funzionalità epatica, creatinina chinasi (CK) e livelli di calcio nel siero. La velocità di sedimentazione eritrocitaria (ESR) era normale (3 mm/hr). L'esame del cervello mediante risonanza magnetica (MRI) e angiografia (MRA) non ha evidenziato anomalie intracraniche. L'esame del liquido cerebrospinale (CSF) non ha evidenziato globuli bianchi, 89 globuli rossi x106/L, proteine di 0,19 g/L (0,20-0,40), glucosio di 2,8 mmol/L (2,8-4,0) e lattato di 1,2 mmol/L. Il livello di glucosio nel sangue è risultato pari a 6,0 mmol/l. Non è stata riscontrata crescita nei coltivi del CSF. La pressione di apertura del CSF era di 31 cm CSF, ma questo valore è stato ottenuto al terzo tentativo di puntura lombare in un bambino che urlava, e la pressione era quindi probabilmente elevata in modo artefatto. Gli anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina sono risultati negativi (0,2 nmol/L). Le diagnosi differenziali con questa presentazione includevano una paralisi del sesto nervo post virale, una paralisi idiopatica del sesto nervo, una miastenia grave e un'ipertensione intracranica benigna. Inizialmente fu sottoposto a un trattamento con piridostigmina (Mestinon® Valeant) 5 mg tre volte al giorno. Successivamente la dose fu aumentata a 10 mg tre volte al giorno, ma non essendoci stato alcun cambiamento nei segni clinici, il trattamento fu interrotto. La paralisi del sesto nervo persisteva una settimana dopo la vaccinazione, ma si risolveva completamente in modo spontaneo nelle sei settimane successive, con risoluzione confermata dal follow-up oftalmologico. Il bambino si è poi presentato nuovamente all'età di 20 mesi con un episodio ricorrente di paralisi del sesto nervo destro. In questa occasione, ha iniziato a seguire una vaccinazione con virus vivo diverso - Varicella (Varivax® Merck) somministrata quattro settimane prima. Ancora una volta, non vi è stato alcun prodromo virale e, per il resto, era stato vigile e in buona salute. Ha presentato sintomi identici di strabismo e, cinque settimane dopo l'immunizzazione, è stato portato in ospedale per una valutazione. Un nuovo esame da parte di un oculista e di un neurologo pediatrico ha confermato una paralisi isolata del sesto nervo senza evidenza di papilledema. Non aveva febbre ed era emodinamicamente stabile. La paralisi del nervo peggiorò nei due giorni successivi, poi migliorò significativamente nei successivi 7-10 giorni e si risolse completamente entro 5 settimane, ora un totale di 9 settimane dopo l'immunizzazione. In questa occasione, non è stato sottoposto a neuro-imaging, analisi del liquido cerebrospinale o ripetute analisi del sangue. Nei 12 mesi successivi il bambino ha tollerato numerose infezioni virali senza che si ripresentassero lo strabismo o altri sintomi neurologici. Ha avuto visite oculistiche regolari senza che si notassero anomalie. Un follow-up con il reparto di neurologia pediatrica a due anni di età ha confermato un esame normale, con tutti i traguardi dello sviluppo raggiunti. A seguito di una discussione dettagliata con la famiglia, si è consigliato di non somministrare ulteriori vaccini vivi attenuati, nonostante il programma di vaccinazione australiano di routine includa un vaccino MMR (2a dose) a 4 anni di età. La ragione principale di questa raccomandazione è stata che non erano stati riportati casi ricorrenti nella letteratura scientifica e, pertanto, la sicurezza di ulteriori vaccini vivi attenuati in questo contesto era sconosciuta.