Una paziente di 58 anni è stata ricoverata in un ospedale locale lamentando gonfiore addominale, dolore al quadrante superiore destro, rumori, dispnea, intolleranza allo sforzo e formazione di edema diffuso. La paziente non aveva precedenti di abuso di alcol, ma aveva avuto un intervento chirurgico per cisti ovariche e aveva avuto diverse gravidanze. L'esame fisico rivelò un grande volume di ascite. L'ecocardiografia mostrò cardiomegalia e segni di insufficienza cardiaca da alto flusso. L'ecografia e la tomografia computerizzata dimostrarono un grande APF tra l'arteria epatica sinistra rimpiazzata e l'arteria gastrica sinistra che drenava nella vena porta sinistra, causando la formazione di un aneurisma gigante. L'esame fisico e di laboratorio è stato il seguente: frequenza cardiaca 80 battiti/min e pressione arteriosa 160/90 mmHg, assenza di segni di ittero. I test di funzionalità epatica erano entro i limiti normali. Il livello di creatinina sierica era di 2,5 mg/dl (range normale 0,5-1,1 mg/dl). I marcatori virali dell'epatite erano negativi per HBV, HCV e HIV. L'esame US ha dimostrato ascite massiccia, macrolobulazione del contorno del fegato che dimostra una malattia epatica cronica, splenomegalia (16 cm) e grandi strutture tubulari nel lobo sinistro del fegato. L'ecografia a ultrasuoni doppler a colori (CDUS) ha mostrato fistole arteriovenose dirette tra l'arteria epatica sinistra dilatata e la vena porta sinistra. C'era un gigantesco aneurisma sacculare (130x90 mm) proveniente dalla vena porta sinistra. Anche la vena porta destra era dilatata e la vena porta principale mostrava la direzione del flusso epatopedalico. La tomografia computerizzata trifasica ha confermato i risultati dell'US e dell'RDUS. Inizialmente è stata effettuata un'angiografia diagnostica celiaca. L'arteria celiaca è stata selettivamente cateterizzata con un catetere 5F Simmons 1 (Terumo, Leuven, Belgio). L'angiografia ha mostrato la fistola diretta tra l'arteria epatica sinistra e la vena porta sinistra attraverso una singola finestra grande. Il cateterismo selettivo dell'arteria epatica sinistra non è stato possibile nonostante tutti i tentativi, a causa della forte tortuosità e angolazione dell'arteria celiaca e dell'arteria epatica comune. Un catetere 8F è stato posizionato nel quadrante inferiore destro della cavità peritoneale e un totale di 24.000 cc (6000 cc/d) di fluido ascite è stato drenato prima della sessione successiva. Alla sessione successiva, fu pianificata una puntura percutanea transepatica guidata degli Stati Uniti dell'arteria epatica sinistra. Eliminammo l'opzione di accesso portale transepatico a causa della dilatazione aneurismatica della vena porta, il rischio di migrazione AVP era relativamente alto. Come primo passo, fu eseguito un cateterismo dell'arteria celiaca e furono ottenuti angiogrammi di base. L'esame Doppler dimostrò che la vena porta mostrava una dilatazione aneurismatica (33 mm) e un decorso tortuoso immediatamente dopo la localizzazione della fistola. L'arteria epatica mostrava un decorso rettilineo e un diametro più piccolo (17 mm). L'accesso arterioso fu ottenuto sotto la guida degli Stati Uniti con il sistema di introduzione AccuStick II (Boston Scientific, Marlborough, USA). Dopo la puntura arteriosa con l'ago 21G, fu avanzato un filo guida (0,018"). Il sistema fu ingrandito per sostituire il filo guida da 0,035" e la guaina di introduzione 7F (Boston Scientific, Marlborough, USA) fu avanzata nell'arteria epatica. Dopo aver controllato gli angiogrammi, fu impiantato un tappo vascolare Amplatzer II (AVP II) (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA) di 22x18 mm attraverso la guaina vascolare nell'arteria epatica sinistra prossimale alla localizzazione della fistola. Fu eseguita un'embolizzazione a spirale per la completa occlusione del sacco residuo e del tratto di accesso con spirali a spinta complesse elicoidali di 10x14 mm e 10x30 mm (Boston Scientific, Marlborough, USA). Le immagini di angiografia di completamento dimostrarono la completa cessazione del flusso attraverso la fistola. Gli Stati Uniti dimostrarono una trombosi immediata nel segmento della vena porta drenante e nel sacco aneurismatico distale alla localizzazione della fistola. Lo stato della paziente era stabile durante il periodo postoperatorio. I test di funzionalità epatica non mostravano anomalie e il livello di creatinina sierica era diminuito drasticamente. I test di laboratorio di follow-up del primo mese erano normali e la CT angiografia di controllo mostrava la completa cessazione del flusso e non si osservava alcun riempimento dell'aneurisma. La paziente è ora al follow-up del 9° mese, è priva di sintomi e i suoi esami del sangue sono entro i valori normali. La RDUS e la CTA di controllo mostravano un sacco aneurismatico totalmente trombato e il flusso portale era conservato.