Un uomo di 49 anni, che aveva avuto febbre e brividi per mezza giornata, fu ricoverato il 19 dicembre 2016 nell'ospedale della contea di Shanglin, nella provincia di Guangxi, in Cina. Mostrò ulteriori sintomi tra cui cefalea, dolori muscolari e tosse (Tabella). Dopo aver chiesto informazioni sulla sua storia di viaggi, il paziente disse al dottore di aver trascorso un anno e tre mesi in Ghana (8/15/2015-11/10/2016) e di essere tornato a casa 39 giorni fa. Spiegò che durante il suo soggiorno in Ghana aveva avuto due episodi di malaria (specie sconosciuta); il suo ultimo episodio di malaria risaliva a circa sei mesi fa e si era trattato da solo con farmaci artemisinici. Al momento del ricovero pesava 70,2 kg, la sua temperatura ascellare era di 38,0 °C e la sua frequenza cardiaca, pressione sanguigna e frequenza respiratoria erano di 92 battiti/min, 91/60 mmHg e 20 respiri/min, rispettivamente. Alla luce della sua recente storia di viaggi, gli fu prelevato sangue venoso per analisi ematologiche e chimiche generali, e una goccia di sangue fu usata per fare uno striscio sottile per la diagnosi di malaria mediante microscopia. L'esame microscopico dello striscio di sangue macchiato di Giemsa rivelò parassiti P. vivax. Gli esami del sangue mostrarono un aumento dei globuli bianchi (14,25 × 109/L; range di riferimento 4–10 × 109), del rapporto neutrofili/globuli bianchi (85,0%; 43–76%), e della proteina C-reattiva (142,29 mg/L). Era cosciente e orientato nel tempo, nello spazio e alla persona. Non era disidratato, pallido o in difficoltà respiratoria. Dal momento che non aveva alcun grave sintomo, gli fu diagnosticata una malaria vivax non complicata. Trascorse tre giorni nell'ospedale della contea e gli fu somministrata una terapia orale di CQ per tre giorni (per un totale di 1550 mg). Per aiutare a risolvere i sintomi più velocemente, gli fu anche somministrata una iniezione endovenosa di artesunato (dose totale di 420 mg, dose iniziale di 120 mg, successivamente suddivisa in cinque dosi da 60 mg a intervalli di 12 ore). Nel frattempo, dopo aver confermato che era normale per G6PD, fu iniziato un ciclo di PQ di 8 giorni (22,5 mg/giorno). La febbre scomparve entro un giorno e la parassitemia scomparve entro due giorni. Il paziente fu dimesso il quarto giorno con istruzioni per visite di follow-up se i sintomi riapparissero. La somministrazione dei restanti cinque giorni di PQ fu una terapia di osservazione diretta (DOT) da parte del personale del Centro per il controllo delle malattie (CDC) locale per garantire la conformità. Il secondo attacco di parossismo febbrile si è verificato 58 giorni dopo, il 15 febbraio 2017, e il paziente è stato nuovamente ricoverato in ospedale con sintomi simili al primo attacco e gli è stata diagnosticata la malaria da P. vivax mediante microscopia (Tabella). Il paziente non aveva lasciato la provincia di Guanxi durante i 58 giorni tra questi due attacchi. È stato ricoverato in ospedale per sei giorni e trattato con la stessa combinazione CQ/PQ, insieme a undici iniezioni IV di artesunato (dose totale di 660 mg a intervalli di 12 ore). Poiché il dottore non era sicuro se questa ricomparsa fosse dovuta alla resistenza alla clorochina o a una potenziale infezione mista da P. falciparum, al momento della dimissione gli sono stati somministrati altri tre giorni di una terapia di combinazione a base di artemisinina (ACT), artesunato-amodiachina, che ha un diverso farmaco aminochinolina. Sia ACT che PQ sono stati somministrati come DOT dal personale locale del CDC. Cento e tredici giorni dopo, l'8 giugno 2017, ha sofferto un terzo attacco di malaria P. vivax confermata e si è ricoverato in ospedale per sei giorni. Ha ricevuto la stessa terapia del secondo attacco, compresa la DOT di 8 giorni di PQ. A casa, è stato ulteriormente trattato con tre giorni di un diverso ACT, diidroartemisinina-piperaquine. Ottantotto giorni dopo, il 4 settembre 2017, ha sofferto un quarto attacco di malaria vivax confermata. Questa volta non è stato ricoverato in ospedale, mentre gli è stato prescritto lo stesso regime CQ/PQ insieme a tre giorni di terapia orale di diidroartemisinina-piperachina. Tutti i trattamenti sono stati assunti a casa e supervisionati dal personale locale del CDC. Nonostante il fatto che, dopo il ritorno dal Ghana, questo paziente abbia vissuto per tutto il tempo in un'area priva di malaria, ha avuto il quinto attacco di malaria vivax 232 giorni dopo, il 24 aprile 2018, 491 giorni dal primo attacco. È stato ricoverato nell'ospedale della contea per tre giorni e gli è stata somministrata un'iniezione endovenosa di artesunato sei volte a intervalli di 12 ore (120 mg per ciascuna delle prime tre iniezioni e 60 mg per ciascuna delle tre successive iniezioni). Non è stato prescritto PQ, in quanto non è stato ritenuto efficace. Invece, è stato trattato con azitromicina (500 mg/giorno) per sette giorni. Alla dimissione, gli sono stati somministrati altri tre giorni di diidroartemisinina-piperachina. Al momento di questa intervista, è rimasto in buona salute per 330 giorni dopo questo ultimo episodio di malaria vivax. Il sangue venoso è stato raccolto al momento della diagnosi al primo, secondo, terzo e quinto attacco. I campioni di sangue sono stati utilizzati per la diagnosi molecolare e la genotipizzazione presso il laboratorio della Kunming Medical University. Per ogni campione, il DNA totale è stato estratto da 0,2 ml di sangue venoso utilizzando il kit di preparazione del modello di PCR ad alta purezza (Roche, Svizzera) seguendo le istruzioni del produttore ed è stato eluito in 100 μl di acqua. Le specie di Plasmodium sono state identificate mediante PCR annidata che ha come target i geni dell'rRNA 18S utilizzando i primer specifici di genere e di specie per P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale []. I risultati della PCR hanno mostrato che tutti i campioni erano positivi solo per P. vivax (dati non mostrati). Per determinare se le ricadute erano causate da diversi ceppi di parassiti, abbiamo genotipato il polimorfico gene P. vivax merozoite surface protein (PvMSP) 3α con i metodi PCR annidata e polimorfismo della lunghezza del frammento di restrizione (PCR/RFLP) descritti in precedenza []. La PCR di PvMSP3α da sola ha rilevato una banda di dimensioni simili per i primi tre attacchi, ma il prodotto della PCR dal quinto attacco era più piccolo. La digestione di PvMSP3α con HhaI ha mostrato gli stessi modelli di restrizione per i primi tre attacchi, mentre il quinto attacco era chiaramente diverso, suggerendo che i primi tre attacchi erano probabilmente dovuti allo stesso ceppo di parassiti, mentre l'ultimo attacco era da un ceppo di parassiti diverso. L'efficacia di PQ per la cura radicale della malaria vivax è influenzata dall'attività dell'ospite CYP2D6, quindi volevamo determinare se il fallimento di PQ in questo caso potesse essere collegato al CYP2D6 genotipico, che suggerisce un metabolizzatore PQ non funzionale. Abbiamo determinato i polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) nel CYP2D6 mediante amplificazione PCR della regione codificante completa del CYP2D6, utilizzando un enzima ad alta fedeltà e sequenziando i prodotti della PCR, in modo simile a quanto descritto in precedenza []. La PCR in tempo reale è stata effettuata per determinare il numero di copie del gene CYP2D6, utilizzando un metodo precedentemente descritto [], e il risultato ha mostrato che il gene CYP2D6 in questo paziente era una copia unica.