Un bambino di 26 mesi è stato ricoverato nella Unità di Terapia Intensiva Pediatrica della Fondazione IRRCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia, a causa dell’improvviso insorgere di un rapido aumento del gonfiore del collo, del viso e del tronco superiore, avvenuto poche ore prima. La storia clinica del bambino era stata priva di eventi, fatta eccezione per l’insorgenza di una tosse non produttiva due mesi prima e di una lieve febbre notturna intermittente nei 15 giorni precedenti. La somministrazione di amoxicillina orale 50 mg/kg/die per 10 giorni non aveva avuto alcun effetto sulla tosse o sulla febbre. Inoltre, due giorni prima del ricovero, il bambino aveva ingerito diversi arachidi prima di essere notato dai genitori. Al momento del ricovero, il paziente era cosciente e orientato: il suo peso era di 13 kg, la temperatura corporea di 36.5°C, la frequenza cardiaca di 120/min, la frequenza respiratoria di 36/min, la pressione arteriosa di 98/62 mm/Hg, e la saturazione di O2 del 97% nell'aria. La palpazione rivelò SE sulle aree cutanee gonfie, e un esame del sistema respiratorio rivelò crepitazioni nella parte sinistra del torace senza alcuna significativa suggestione di spostamento mediastinale. I risultati degli esami cardiovascolari e del sistema nervoso centrale erano normali. Gli esami del sangue hanno rivelato un'emoglobina normale con una leucocitosi moderata (leucociti totali 15.300 mm3; conta differenziale: neutrofili 61%, linfociti 30%). Il livello di proteina C-reattiva era di 7 mg/L. L'analisi del gas arterioso ha mostrato un pH di 7.41, pCO2 di 42 mmHg e pO2 di 90 mmHg. La radiografia del torace ha rivelato un significativo ingrossamento dell'hilum del polmone sinistro con pneumomediastino e SE. La broncoscopia con fibra ottica flessibile è stata effettuata perché si sospettava che il bambino potesse aver inalato una nocciola. Ciò ha escluso la presenza di un corpo estraneo, ma ha mostrato che il bronco principale sinistro era parzialmente ostruito da materiale caseoso e che vi erano significativi segni di infiammazione granulomatosa sulla parete. Questo materiale è stato estratto e inviato al laboratorio per un esame istologico e microbiologico. La tomografia computerizzata a contrasto (CECT) del polmone ha confermato SE e pneumomediastino, e ha rivelato una malattia bilaterale dei linfonodi dell'ilo con infiltrazione della struttura anatomica adiacente, e una sostanziale violazione della parete del bronco primario sinistro che ha condizionato il passaggio dell'aria nel mediastino e nel tessuto sottocutaneo. Poiché il test cutaneo alla tubercolina e la reazione a catena della polimerasi (PCR) per la M. tuberculosis sul materiale bronchiale e sull'aspirato gastrico erano positivi, è stata fatta una diagnosi di tubercolosi ed è stato scoperto che la madre del bambino aveva una tubercolosi polmonare cavitaria. Fu iniziata una terapia orale con isoniazide (15 mg/kg/giorno), rifampicina (16 mg/kg/giorno), pirazinamide (40 mg/kg/giorno) ed etambutolo (23 mg/kg/giorno). La SE scomparve circa una settimana dopo l'ammissione e un esame di controllo dopo 10 giorni di trattamento rivelò un significativo aumento dei livelli sierici di alanina aminotransferasi (478 IU/L). Ciò portò alla sospensione della rifampicina dopo 2 settimane dall'inizio della terapia e la dose di isoniazide fu ridotta a 10 mg/kg/giorno. Inoltre, a causa di preoccupazioni circa la resistenza ai farmaci (anche se quando la coltura divenne disponibile M. tuberculosis risultò completamente sensibile), fu aggiunta amikacina (15 mg/kg/giorno). I corticosteroidi non furono aggiunti al trattamento. Una valutazione dell'aspirato gastrico quattro settimane dopo l'inizio della terapia rivelò che il trattamento aveva eliminato M. tuberculosis. L'amikacina fu sospesa, il bambino fu dimesso e si suggerì di continuare un regime a 3 farmaci per un totale di due mesi seguito da un regime a 2 farmaci per sette mesi, mentre si ritornava periodicamente per ulteriori controlli.