Il paziente era un ragazzo nigeriano di 17 anni che era stato ricoverato nel reparto di emergenza pediatrica della nostra struttura sanitaria a seguito di lamentele di spasmi e incapacità di muovere gli arti inferiori 6 giorni prima del ricovero. Il paziente era apparentemente sano fino a quando non ha avuto una febbre alta, per cui ha assunto compresse di paracetamolo. Il giorno successivo è stato portato in un centro sanitario vicino, dove ha ricevuto anche compresse di Amatem e Neurovit Forte, e iniezioni intramuscolari di Paluther e diclofenac. Ciò è stato seguito dal passaggio di urine di colore marrone scuro più tardi nel corso della giornata. Cinque giorni dopo, il paziente ha iniziato a zoppicare sul lato inferiore destro. Ciò è stato seguito da un movimento a scatti insidioso e progressivamente peggiorante di entrambi gli arti inferiori, che poi si è diffuso a tutto il corpo. Il paziente non poteva più camminare e preferiva rimanere sdraiato per la maggior parte del tempo. Dopo il peggioramento dei sintomi, il paziente è stato portato al pronto soccorso del nostro ospedale due giorni dopo, e il dottore gli ha consigliato di applicare impacchi freddi per gestire i frequenti spasmi. Dopo altri due giorni, il paziente è stato portato di nuovo al pronto soccorso, dove gli è stato somministrato Redflex, pregabalin, diclofenac e compresse Neurovit Forte e crema Neurogesic (analgesico topico) dal dottore. Tuttavia, è stato portato al pronto soccorso pediatrico dopo altri due giorni con febbre in peggioramento, dove è stato ricoverato. Durante il ricovero, il paziente ha sviluppato ipertensione arteriosa (160/100 mmHg). Il team medico curante gli ha somministrato farmaci per l'ipertensione arteriosa, le infezioni e le infiammazioni, tra cui amlodipina, ceftriaxone, diazepam, fenobarbitone, desametasone e tinidazolo. Il team di fisioterapia è stato invitato tre giorni dopo il ricovero del paziente al pronto soccorso pediatrico per la riabilitazione fisica. Il paziente sembrava essere un intelligente diplomato di scuola secondaria, che aveva scritto la prima fase del suo esame di ammissione all'università e attendeva la seconda e ultima fase, che era stata posticipata a causa del blocco dovuto alla COVID-19. Le sue attività ricreative includevano nuoto e allenamento in palestra. Era vivace e aveva una buona vita sociale. Il paziente è stato trovato sdraiato supino, con abbondante sudorazione e in evidente sofferenza fisica ed emotiva. All'osservazione, era febbrile al tatto, cianotico e anicterico, senza edema periferico e senza evidente sofferenza respiratoria. Aveva una cannula endovenosa sul braccio destro e un catetere urinario in situ. Il paziente indossava anche pannolini, ma si è notato che non aveva problemi sia con l'urina che con le feci. Il paziente ha manifestato spasmi gravi e scatti intermittenti degli arti inferiori. Era cosciente, vigile e orientato nel tempo, nello spazio e nella persona, ma sembrava preoccupato e ansioso. Il paziente era davvero preoccupato e preoccupato per il potenziale impatto che la sua condizione avrebbe avuto sulle sue possibilità di essere ammesso e di frequentare l'università. Aveva bisogno di rassicurazioni da parte della nostra squadra sulle sue possibilità di camminare di nuovo e di ottenere la totale indipendenza nello svolgimento delle sue attività e delle attività strumentali della vita quotidiana. I suoi segni vitali erano: pressione sanguigna di 140/90 mmHg, frequenza cardiaca di 84 battiti al minuto (bpm), frequenza respiratoria di 30 cicli al minuto e temperatura di 38 °C. All'esame obiettivo, il paziente lamentava dolore nella parte bassa della schiena e nel gluteo sinistro, con un punteggio di 5/10 sulla scala di valutazione del dolore verbale. La valutazione fisica degli arti superiori non mostrava alcuna anomalia. Tuttavia, gli arti inferiori presentavano alcune anomalie. Il paziente lamentava aumento del tono muscolare, spasmi e spasticità, riduzione dell'ampiezza attiva e passiva dei movimenti e flessione plantare fissa nella caviglia sinistra con tensione del tendine di Achille. Aveva anche riflessi tendinei profondi esagerati e rispondeva positivamente al riflesso di Babinski con clono bilaterale. Inoltre, provava una sensazione di shock bilaterale quando veniva toccato a partire dal livello spinale T12 in giù. La forza muscolare grossolana, misurata con il sistema di classificazione di Oxford, era ridotta bilateralmente (Tabelle e). Tra le diagnosi differenziali erano incluse la mielite trasversa, la sindrome di Guillain-Barré (GBS), l'ernia del disco, la stenosi spinale, l'ematoma epidurale/subdurale spinale e il tumore spinale, che avrebbero potuto spiegare la mancanza di qualsiasi segno di infiammazione sulla risonanza magnetica spinale. Dopo aver escluso le diagnosi differenziali, sono state condotte ulteriori indagini per effettuare la diagnosi definitiva. Dieci giorni dopo il ricovero è stata effettuata una risonanza magnetica del cervello e del midollo spinale. La risonanza magnetica del cervello è risultata normale. La risonanza magnetica del midollo spinale non ha mostrato alcun segno di infiammazione su qualsiasi segmento spinale ed è stata utilizzata anche per escludere l'ernia del disco, il tumore spinale o la stenosi e l'ematoma epidurale/subdurale spinale. In una riunione multidisciplinare del team, che comprendeva i pediatri, i radiologi, i fisioterapisti pediatrici, i farmacisti e gli infermieri, si sono svolte ampie consultazioni e discussioni. Si è convenuto che, poiché la risonanza magnetica è stata condotta quasi 21 giorni dopo l'inizio dei sintomi del paziente, e il paziente aveva assunto alcuni antibiotici, farmaci antinfiammatori e corticosteroidi durante il ricovero, ciò avrebbe dovuto risolvere l'infiammazione del midollo spinale. La storia e le presentazioni cliniche del paziente, che erano tipiche della mielite trasversa, sono state fortemente utilizzate per effettuare la diagnosi definitiva di mielite trasversa acuta. I nostri obiettivi immediati, concordati con la famiglia del paziente, erano di ridurre il dolore e i frequenti spasmi muscolari (con movimenti a scatti) sperimentati dal paziente e di prevenire un ulteriore deterioramento fisico. A medio termine, pianificammo di normalizzare il tono muscolare e migliorare la gamma di movimento articolare. A lungo termine, pianificammo di rafforzare i muscoli colpiti e migliorare l'indipendenza funzionale. Il paziente veniva visitato due volte al giorno dai fisioterapisti pediatrici durante la settimana (dal lunedì al venerdì), durante le visite mattutine e durante il servizio di chiamata serale. Nei fine settimana (sabato e domenica), il paziente veniva visitato una volta al giorno durante il servizio di chiamata. Per raggiungere gli obiettivi immediati, abbiamo posizionato il busto del paziente per alleviare la pressione sulla parte bassa della schiena, per ridurre il dolore alla parte bassa della schiena e ai glutei. Ciò è stato ottenuto posizionando un cuscino rigido sotto le cosce del paziente in posizione supina. Il paziente è stato anche posizionato su una stecca improvvisata usando una benda di carta crespa sul piede sinistro per correggere la flessione plantare fissa. Per ridurre gli spasmi muscolari, abbiamo iniziato la crioterapia usando cubetti di ghiaccio avvolti in un asciugamano pulito, per 30 minuti, due volte al giorno. Dopo la crioterapia, abbiamo applicato un leggero massaggio ai muscoli delle cosce e delle gambe. Questo è stato applicato lentamente in linea retta, da prossimale a distale, con la punta delle dita. Per gli obiettivi a medio termine, sono state introdotte la mobilizzazione dei tessuti molli e le estensioni passive sostenute per normalizzare il tono muscolare. Tecniche di impastamento e di spremitura sono state applicate a ogni gruppo muscolare degli arti inferiori, con maggiore attenzione all'arto inferiore sinistro, che presentava una considerevole ipertonicità. Le estensioni passive sostenute sono state applicate a tutte le articolazioni degli arti inferiori, prendendo di mira ogni gruppo muscolare. È stata inoltre avviata una mobilizzazione passiva per migliorare la gamma di movimento articolare. Successivamente sono stati avviati esercizi attivi e resistivi gratuiti, rivolti a tutti i gruppi muscolari, partendo dai gruppi muscolari prossimali fino a quelli distali in modo alternato, da destra a sinistra e da dietro a destra per ogni gruppo muscolare. La resistenza è stata fornita manualmente dalle mani del terapista. Il riaddestramento funzionale si è concentrato su esercizi di mobilità a letto, tra cui il rotolamento da un lato all'altro, la rotazione del tronco inferiore, esercizi di ponte, esercizi di arricciamento, esercizi di passo e di posizione eretta, e esercizi di accovacciamento e di camminata. Un diagramma di flusso del processo di riabilitazione è mostrato nella figura (approccio riabilitativo) Il corretto posizionamento della parte bassa della schiena e del bacino, con un cuscino fermo sotto le cosce, mentre il paziente è supino, ha alleviato il dolore nella parte bassa della schiena e nei glutei dopo 3 giorni (scala di valutazione del dolore verbale 0). Tuttavia, al paziente è stato consigliato di mantenere questa posizione mentre è supino, finché è ricoverato, per evitare il ripetersi del dolore. La crioterapia e il delicato massaggio hanno ridotto la frequenza e l'intensità degli spasmi muscolari dopo 5 giorni, senza spasmi nella parte inferiore destra e con spasmi meno frequenti (meno di uno ogni 30 minuti) e meno intensi nella parte inferiore sinistra. La linea di gestione è stata continuata e sono stati introdotti gli interventi per gli obiettivi a medio termine. La mobilizzazione dei tessuti molli (impastare e strizzare) e gli stiramenti passivi delicati e prolungati sono stati introdotti dopo 5 giorni per normalizzare il tono muscolare del paziente. Questi sono stati combinati con precedenti interventi di posizionamento corretto, crioterapia e delicati massaggi. Dopo 3 giorni di interventi combinati, il tono muscolare del paziente si è ridotto. In base alla valutazione effettuata con la scala di Ashworth modificata, il paziente presentava 0 sul lato inferiore destro, 1+ sull'anca sinistra e 3 sul ginocchio sinistro e sulla caviglia sinistra. Pertanto, il paziente poteva ottenere una gamma completa di movimenti attivi su tutte le articolazioni del lato inferiore destro e poteva muovere il lato inferiore destro senza difficoltà. Sul lato inferiore sinistro, il paziente poteva ottenere una gamma di movimento medio attiva e una gamma di movimento completa passiva. Sul ginocchio sinistro e sulla caviglia sinistra, il paziente poteva ottenere solo una gamma limitata (circa 20°) attiva, ma una gamma di movimento completa passiva poteva essere ottenuta con grande difficoltà. Il paziente riferì anche che la sensazione di shock che avvertiva al di sotto del livello T12 quando veniva toccato era passata da 8/10 a 3/10 sulla scala di valutazione verbale. Dopo altri 3 giorni di trattamento, la spasticità è stata rivalutata sull'arto inferiore sinistro. Il punteggio della scala Ashworth modificata per l'anca sinistra era 0, 1+ per il ginocchio sinistro e 2 per la caviglia sinistra. Il paziente poteva raggiungere la piena gamma attiva di movimento sull'anca sinistra, la gamma media sul ginocchio sinistro e la gamma inferiore alla media sulla caviglia sinistra. Sul movimento passivo, il paziente poteva raggiungere la piena gamma di movimento su tutte le articolazioni, ma con più difficoltà sulla caviglia sinistra. La forza muscolare per ogni gruppo muscolare degli arti inferiori è stata valutata utilizzando la scala di classificazione muscolare di Oxford. I punteggi sono presentati nella Tabella. Di conseguenza, sono stati avviati esercizi attivi e resistivi per entrambi gli arti inferiori e sono stati mantenuti fino alla dimissione del paziente. Sono stati introdotti anche esercizi di mobilità a letto. Dopo 3 giorni di intensi esercizi di potenziamento, il paziente iniziò a stare in piedi e a fare passi, ad accovacciarsi e a riprendere l'andatura. Tutti gli esercizi di cui sopra vennero fatti con un telaio Zimmer e con il supporto dei fisioterapisti. Inizialmente, il paziente camminava per brevi distanze, ma progredì fino a percorrere distanze più lunghe col passare dei giorni. Il paziente fu anche introdotto alla scalata due giorni prima della dimissione. Il paziente è stato dimesso dopo 26 giorni di ricovero e 23 giorni di fisioterapia. Alla dimissione, la forza muscolare e l'indipendenza funzionale del paziente sono state rivalutate e i risultati sono presentati nelle Tabelle 1 e 2, rispettivamente. Il paziente poteva svolgere tutte le attività della vita quotidiana in completa autonomia, ad eccezione del bagno/doccia e della salita delle scale, che faceva sotto supervisione. Al paziente sono stati dati programmi domiciliari in linea con l'ultima fase dell'intervento. Questi includevano esercizi attivi e di resistenza gratuiti ed esercizi funzionali (esercizi in piedi, in ginocchio e a piedi). Il paziente ha anche continuato con i suoi appuntamenti medici e ha visitato la clinica ambulatoriale di fisioterapia una volta alla settimana per check-up ed esercizi. Il paziente ha deciso di interrompere i suoi appuntamenti di fisioterapia ambulatoriale dopo 4 settimane (quattro sedute), affermando che, avendo ottenuto quasi la totale indipendenza, non aveva bisogno di continuare a venire per l'esercizio ambulatoriale. Tuttavia, è stato incoraggiato a continuare con i suoi programmi domiciliari.