Il paziente era un giapponese di 79 anni che viveva nella parte sudoccidentale del Giappone. Era in dialisi da 4 anni a causa di una nefropatia diabetica allo stadio terminale. Quattro giorni prima del ricovero (giorno -4 al giorno -1) aveva lavorato in un boschetto di bambù che circondava la sua casa. Il giorno -1 gli era venuto un capogiro e il giorno successivo si era recato in una clinica locale (giorno 0). Un esame del sangue aveva mostrato trombocitopenia [conta piastrinica di 71.000/μL (range normale 158.000-348.000/μL)] ed elevati enzimi epatici [aspartato transaminasi di 287 U/L (range normale 13-30 U/L) e alanina transaminasi di 139 U/L (range normale 10-42 U/L)]. Si era verificato un deficit di coscienza, e quindi era stato ricoverato e ammesso all'ospedale universitario di Nagasaki lo stesso giorno (giorno 0). All'ammissione (giorno 0), il paziente mostrava sonnolenza con una Japan Coma Scale di II-20 e una Glasgow Coma Scale di 14/15 (E3V5M6). Aveva una temperatura corporea di 38,4 °C, pressione arteriosa di 141/75 mmHg, frequenza cardiaca di 84 battiti/min, e frequenza respiratoria di 16 respiri/min. La saturazione di ossigeno era del 92% con aria ambiente. Un segno di puntura di zecca da succhiamento di sangue era attaccato sulla superficie del precordio destro. Si riscontravano linfonodi cervicali e inguinali palpabili sul lato destro. Aveva molteplici macchie rosse non sollevate sulla coscia sinistra ed eritema associato a esfoliazione sull'inguine di entrambi i lati. L'esame del torace/addome non rivelava anomalie. La rigidità del collo non era evidente. I risultati degli esami del sangue della prima visita sono mostrati nel file aggiuntivo. L'esame ematologico ha mostrato pancitopenia, con un numero di globuli bianchi di 1800/μL (range normale 3300-8600/μL), emoglobina di 10.9 g/dL (range normale 13.7-16.8 g/dL), e piastrine di 52,000/μL. Gli esami biochimici hanno mostrato un aumento degli enzimi epatici [aspartato transaminasi di 347 U/L, alanina transaminasi di 151 U/L, gamma glutamiltransferasi di 109 U/L (range normale 13-64 U/L), e lattato deidrogenasi di 878 U/L (range normale 124-222 U/L)]. I livelli sierici di ferritina e recettore interleuchina-2 solubile erano di 2627 ng/mL (range normale 40-465 ng/mL) e 2135 U/mL (range normale 127-582 U/mL), rispettivamente. L'emofagocitosi è stata osservata negli aspirati del midollo osseo. La cultura del sangue non ha mostrato microrganismi. La linfoadenopatia ascellare destra è stata osservata in una radiografia del torace e dell'addome/tomografia computerizzata a contrasto (CT). Non sono state riscontrate anomalie particolari in una TAC della testa senza contrasto, in un elettrocardiogramma o in un ecocardiogramma. All'ammissione (giorno 0), tra le diagnosi differenziali erano incluse la SFTS e le infezioni da rickettsie. In conformità con il trattamento per le gravi infezioni da rickettsie, abbiamo iniziato l'infusione di minociclina (200 mg/giorno) e levofloxacina (500 mg/giorno) in combinazione con trasfusioni di piastrine e somministrazione di trombomodulina ricombinante umana (8320 U/giorno) e gli antigeni di Aspergillus e Candida erano entrambi positivi con un valore di 4,6 per l'antigeno di Aspergillus (negativo cut off index < 0,5), il catetere venoso centrale è stato sostituito e la terapia presuntiva con caspofungin 70 mg/giorno è stata iniziata. Dopo di ciò, il livello di sftsv-RNA nel siero ha raggiunto un picco (9,31 log10 copie/mL) e poi è diminuito. Il giorno 6, è apparsa una melena grave. L'endoscopia gastrointestinale inferiore ha mostrato muco e sangue nelle feci, edema intestinale e grave emorragia rettale. Una coltura delle feci ha rilevato la presenza di Candida glabrata. Il giorno 8, i livelli di β-D glucano sono ulteriormente aumentati a 425,5 pg/mL, e una coltura delle feci ha rilevato la presenza di Candida glabrata; pertanto, abbiamo ritenuto che si fosse verificata una traslocazione batterica dall'intestino. Caspofungin e voriconazolo sono stati cambiati con amfotericina B liposomiale 250 mg/giorno, e meropenem è stato cambiato con la terapia combinata con piperacillina/tazobactam e vancomicina. I livelli degli enzimi epatici hanno raggiunto il picco il giorno 8, dopo di che hanno iniziato a diminuire. Dopo il giorno 12, la trasfusione di piastrine è diventata inutile. Poiché la coscienza alterata è continuata anche dopo la sospensione del sedativo, si è sospettata un'encefalopatia. Una puntura lombare è stata effettuata il giorno 13, e il CSF è stato ottenuto. La qRT-PCR del CSF per rilevare la SFTSV è risultata positiva con un valore di 4,10 log10 copie/mL. Il giorno 16, il livello di sftsv-RNA nel siero è sceso al di sotto del livello rilevabile. Il giorno 31, il paziente è stato dimesso dall'unità di terapia intensiva, e il livello di coscienza è migliorato circa un mese dopo l'inizio della malattia. C'era un linfonodo ascellare gonfio al primo esame, che è rimasto gonfio dopo che i virus sono scomparsi dal sangue. Tuttavia, non abbiamo potuto valutare se la SFTSV è rimasta nel linfonodo perché non abbiamo eseguito una biopsia del linfonodo. Sebbene una scansione TC del torace al momento del ricovero non mostrasse chiare evidenze di polmonite, nell'area basale di entrambi i polmoni sono state riscontrate delle ombre infiltrative, che sono state osservate anche in una scansione TC del torace il giorno 9. Nel liquido di lavaggio broncoalveolare (BALF) ottenuto il giorno 21, i neutrofili erano predominanti nella frazione cellulare, ma non sono stati rilevati tipi generali di batteri, probabilmente perché erano già stati somministrati antimicrobici ad ampio spettro. Tuttavia, sono stati rilevati l'antigene di Cryptococcus (titer; 1:2), l'antigene di Aspergillus (valore di 8,6) e l'RNA di SFTSV (2,51 log10 copie/mL), e l'Aspergillus niger è stato coltivato dal BALF. Pertanto, abbiamo ipotizzato che la polmonite fungina fosse indotta da una transitoria immunosoppressione causata dall'infezione da SFTSV e dalla continua somministrazione di amfotericina B liposomiale. Una scansione TC del torace il giorno 30 ha mostrato che le ombre infiltrative erano organizzate in modo generale. L'amfotericina B liposomiale e il tazobactam/piperacillin sono stati sospesi nei giorni 37 e 42, rispettivamente. Una leggera opacità a fondo di vetro è rimasta, ma le ombre infiltrative sono migliorate il giorno 51. Sebbene i livelli di β-D glucano siano rimasti elevati e l'antigene di Aspergillus fosse persistentemente positivo, non si è verificata alcuna ricaduta di aspergillosi o candidemia. L'RNA di SFTSV è stato rilevato in modo persistente nello sputo fino al giorno 71 nonostante la sua scomparsa nel sangue il giorno 16. Dopo aver confermato che l'RNA di SFTSV è diventato negativo nello sputo il giorno 127, abbiamo interrotto l'esecuzione delle precauzioni di isolamento per gocciolamento sul paziente.