Una donna di 33 anni, impiegata come assistente di magazzino senza una significativa storia medica passata, si è presentata al pronto soccorso con debolezza bilaterale degli arti inferiori che era stata progressiva per un mese. La paziente ha riferito che i sintomi erano iniziati come una sensazione di “formicolio” ai piedi che era lentamente progredita fino a una sensazione di “pesantezza” e difficoltà a camminare. Ha negato traumi, malattie o dolori recenti e ha riferito di inalare regolarmente 20-30 “palloncini” di ossido nitrico due o tre volte al mese. All’esame fisico, aveva segni vitali normali, funzione dei nervi cranici e tono rettale. Aveva una diminuzione della forza degli arti inferiori con una diminuzione della sensibilità al formicolio, alle vibrazioni e al dolore nella parte mediana dell’addome, con piena sensibilità e forza preservata nelle estremità superiori. Inoltre, aveva un segno di Lhermitte positivo e un test di Romberg positivo, con diminuzione dei riflessi rotuleo e achilleo di grado 1+ e dei riflessi bicipiti e tricipiti bilaterali. La paziente è stata ammessa al reparto di neurologia. I risultati di laboratorio ottenuti dopo l'ammissione erano notevoli per un livello di vitamina B12 diminuito con un livello di acido metilmalonico elevato senza macrocitosis, livelli normali di fattore intrinseco senza anticorpi, e studi del liquido cerebrospinale non degni di nota con marcatori infiammatori e infettivi normali. Anche i livelli di folato e rame erano normali. I risultati radiografici, compresa la risonanza magnetica cerebrale e spinale, erano normali. Gli studi di elettromiografia non suggerivano demielinizzazione; tuttavia, erano anormali e indicavano una mieloneuropatia nel contesto di una carenza di vitamina B12 dovuta all'uso di NO. Alla paziente sono state somministrate iniezioni di vitamina B12 ad alte dosi (1.000 microgrammi al giorno) con un significativo miglioramento clinico. La paziente è stata dimessa a casa il terzo giorno di ricovero con un deambulatore e una terapia fisica ambulatoriale. Dopo otto settimane di follow-up neurologico, la paziente è stata in grado di deambulare in modo indipendente con 5/5 di forza nei flessori dell'anca bilaterali con Romberg negativo. La paziente ha avuto una risoluzione completa dei sintomi un anno dopo l'inizio. Ha mantenuto la sobrietà da NO, e i suoi livelli di vitamina B12 e acido metilmalonico sono rimasti normali.