Una ragazza di 15 anni, precedentemente sana, si è presentata con cambiamenti comportamentali, incoerenza del linguaggio, irrequietezza, ansia e la sensazione che "tutto stesse accadendo a lei" dopo aver partecipato a un ritiro spirituale di due giorni. Una settimana prima della comparsa dei sintomi psichiatrici, aveva manifestato sintomi influenzali non specifici, ma senza febbre. Il secondo giorno della comparsa dei sintomi psichiatrici, ha avuto un periodo transitorio di agitazione e allucinazioni visive con remissione spontanea (ha visto Gesù e i suoi nonni defunti). Il terzo giorno, è stata portata al pronto soccorso per la prima volta, a causa di un episodio di agitazione e blocco del linguaggio, che si è verificato a scuola. Contemporaneamente, ha manifestato sintomi somatici, come difficoltà di deglutizione, odinofagia e rifiuto di acqua e cibo. Ha mostrato un comportamento regressivo, come chiedere aiuto per le attività igieniche di base e il rifiuto di dormire da sola. A questo punto, sono stati documentati cambiamenti del linguaggio, come ecolalia e perseverazione verbale e insonnia intermedia. Da notare, non ci sono stati cambiamenti nel flusso dei pensieri o indicazioni di comportamento disorganizzato. La paziente è stata medicata con risperidone (0,5 mg una volta al giorno) dal personale del pronto soccorso pediatrico e psichiatrico, e indirizzata alla clinica ambulatoriale di psichiatria infantile e adolescenziale. Tuttavia, poche ore dopo, è stata riammessa al pronto soccorso pediatrico con sintomi di panico (tachipnea, tachicardia, mani tremanti e sudorazione). È stata dimessa e medicata con lorazepam (0,5 mg due volte al giorno) e risperidone (1 mg una volta al giorno) senza alcun miglioramento, vale a dire, l'allucinazione visiva è persistita. Alla prima visita ambulatoriale di psichiatria infantile e adolescenziale (7° giorno dopo l'inizio dei sintomi), la paziente era orientata e presentava mimica facciale inespressiva, linguaggio provocato e ritardo psicomotorio. Non sono stati documentati cambiamenti nella forma, nel ritmo o nel flusso dei pensieri, né deliri. La paziente aveva ansia senza variazioni dell'umore, sebbene avesse un atteggiamento regressivo. La paziente è stata medicata con ansiolitici (diazepam 5 mg due volte al giorno), e la risperidone (1 mg) è stata aumentata a due volte al giorno. Alla successiva visita ambulatoriale di psichiatria infantile e adolescenziale (10° giorno della malattia), la paziente ha manifestato episodi di agitazione con tremore degli arti superiori, urla e uno sguardo disperato che è stato attribuito ad allucinazioni, secondo quanto riferito dalla famiglia. Durante questi episodi, la paziente ha affermato che "sono tutti contro di me (...) io sono una santa (...) nessuno sopravviverà...". In altre occasioni, la paziente ha vissuto periodi di euforia, con tendenza a cantare ed esprimere deliri grandiosi: "Io sarò la migliore studentessa della mia classe". Durante l'esame dello stato mentale, la paziente era estremamente assonnata, calma con linguaggio provocato, e rispondeva con monosillabi. La terapia è stata adeguata, e la risperidone è stata sostituita con olanzapina (10 mg una volta al giorno). La paziente è stata raccomandata per il ricovero, ma la famiglia della paziente ha rifiutato questa raccomandazione. Il giorno 18 della malattia, senza segni di miglioramento clinico, la paziente è stata portata a un nuovo appuntamento e ricoverata in un reparto di psichiatria. All'ammissione era orientata nel tempo, nello spazio, alla persona e alla situazione, ma mostrava periodi di negativismo, mutismo, ecolalia, ecopraxia, agitazione motoria, tremore degli arti superiori (che si verificava a riposo, con insorgenza improvvisa e remissione e scompariva quando era distratta). Questi sintomi si verificavano a intervalli alternati a periodi di normale eloquio, ma con una prostrazione pervasiva. Inoltre, non era in grado di prendersi cura della propria igiene. All'esame fisico non presentava febbre né variazioni della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca o respiratoria. L'auscultazione polmonare e cardiaca non presentava anomalie, l'esame dell'addome era normale e all'esame non presentava alterazioni della pelle e degli arti superiori e inferiori. A quel punto, sono state considerate le seguenti ipotesi diagnostiche: fase prodromica di una psicosi affettiva, disturbo d'ansia con tratti di conversione, disturbo dissociativo (disturbo di depersonalizzazione), disturbo organico e psicosi con caratteristiche catatoniche. A causa dei sintomi catatonici, è stata anche sollevata la diagnosi di sindrome neurolettica maligna e si è preso in considerazione un possibile trattamento con agonista della dopamina. Tuttavia, questo specifico intervento è stato rinviato poiché la paziente non presentava febbre né variazioni della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca o respiratoria o di uno squilibrio di laboratorio. Le ipotesi diagnostiche erano basate sulla presentazione clinica, sull'esame fisico e sull'esame dello stato mentale. Non abbiamo applicato il mini-mental state examination o qualsiasi altra scala di valutazione per la psicosi, l'umore, i sintomi cognitivi o neurologici. I risultati di laboratorio e la TAC cerebrale erano normali. Fu iniziata la somministrazione di farmaci psichiatrici per la psicosi. Il giorno 5 dopo il ricovero (giorno 23 della malattia clinica), fu effettuata una puntura lombare con screening per la presenza di anticorpi per i recettori anti-NMDA nel liquido spinale. Poiché era stata sollevata l'ipotesi di encefalite da anticorpi per i recettori anti-NMDA, era obbligatorio escludere prima la possibilità di una neoplasia sottostante. Poiché la paziente era di sesso femminile e il teratoma ovarico può verificarsi in fino al 59% dei casi [], fu effettuata un'ecografia pelvica, ma non furono riscontrati cambiamenti. Lo stesso giorno, la paziente manifestò tachicardia e diminuita coscienza, con la necessità di essere ricoverata in unità di terapia intensiva (ICU). Non fu applicata alcuna scala di valutazione durante la permanenza in unità di terapia intensiva. Comunque, furono rilevati anticorpi per i recettori NMDA e fu stabilita la diagnosi di encefalite da anticorpi per i recettori anti-NMDA. All'ICU la paziente ha avuto periodi di delusione e agitazione con urla a voce alta. È stata medicata con midazolam (2 mg per via endovenosa, se necessario), lorazepam orale (1 mg tre volte al giorno) e idrato di cloro (1 g ogni 6 ore). Entro le prime ore, è stata introdotta risperidone a 0,5 mg al giorno e poi titolata a 1 mg al giorno. Successivamente è stata trattata con immunoglobulina (2 mg/kg/giorno), metilprednisolone (30 mg/kg/giorno) e plasmaferesi e rituximab (375 mg/m2/settimana). Per quanto riguarda la psicopharmacologia di mantenimento, la paziente è stata trattata con risperidone (1 mg due volte al giorno) e lorazepam (2,5 mg, se necessario). Due mesi dopo il trattamento specifico per encefalite anti-NMDA, la paziente aveva ancora difficoltà di articolazione verbale, ma non vi erano cambiamenti per quanto riguarda forma, corso, ritmo o contenuto del pensiero, e il suo umore era eutmico. Ha riferito periodi di labilità emotiva, sebbene meno frequenti rispetto a prima del trattamento, e non vi erano allucinazioni uditive o visive. Ha riferito un moderato deterioramento della memoria verbale, difficoltà di attenzione e concentrazione a scuola. Sebbene non sia stata condotta una valutazione neuropsicologica formale, era noto che prima dell'inizio della malattia, la paziente non aveva difficoltà cognitive a scuola, dal momento che il suo QI era considerato nella norma, e i suoi voti erano nella media. Ha iniziato la psicoterapia, la fisioterapia e il sostegno scolastico. Ha avuto un progressivo miglioramento clinico, ma ha comunque avuto la labilità emotiva, l'ansia e il deterioramento della memoria verbale, difficoltà di attenzione e concentrazione a scuola che giustificavano la sua iscrizione in una scuola professionale. Dieci mesi dopo ha avuto un episodio convulsivo e si è iniziato un nuovo ciclo di trattamento. Dal momento che ha avuto sintomi depressivi dopo l'episodio di encefalite, è stata aggiunta sertralina (25 mg una volta al giorno) al suo regime di farmaci. Al momento della stesura di questo articolo, è in cura con oxcarbazepina (450 mg due volte al giorno), quetiapina SR (100 mg prima di dormire), sertralina (25 mg una volta al giorno) e lorazepam (1 mg se necessario). Inoltre, al momento della stesura di questo articolo (quasi tre anni dopo l'inizio della malattia), i sintomi psichiatrici della paziente sono migliorati, ma ha ancora problemi di memoria verbale e difficoltà di attenzione e concentrazione.