Un maschio bianco di 18 anni si è presentato con una storia di 6 mesi di disagio e gonfiore al ginocchio sinistro. Una radiografia e una risonanza magnetica del ginocchio sinistro hanno rivelato un tumore grande, parzialmente mineralizzato, nella diafisi tibiale mediale. Nella sua storia passata, il paziente era stato diagnosticato alla nascita con coartazione dell'aorta e linfedema primario. L'angioplastica di dilatazione del palloncino è stata eseguita con successo il giorno 13 di vita. La successiva gestione medica cardiaca includeva la nifedipina tra i 4 e i 9 anni; questa è stata poi sostituita con atenololo a causa del linfedema. Il suo fenotipo era coerente con una variante della sindrome di Irons-Bianchi o linfedema "simile a Milroy". Ulteriori dettagli della sua storia medica e del trattamento sono descritti altrove []. Il test genetico fino ad oggi è risultato negativo per le varianti patogene, tra cui il "pannello del gene delle cellule rosse" e i 23 geni del "pannello di rasopatia", sebbene siano state identificate variazioni eterozigoti di incerta rilevanza clinica nel gene FAT4 (c.8290A > C e c.12070C > T). Il paziente aveva anche ricevuto bleomicina e acitretina topici per verruche plantari persistenti. Il paziente non aveva una storia familiare di sindromi congenite, ma c'era una forte storia familiare di cancro tra cui carcinoma renale, cancro della pelle, cancro intestinale e cancro al seno in parenti di secondo grado. Le radiografie semplici hanno mostrato una lesione radiolucente, permeativa e scarsamente definita, centrata nella metà prossimale della diafisi tibiale. Era presente una frattura patologica ha mostrato che il tumore riempiva la cavità midollare della metafisi tibiale prossimale; aveva un margine mal definito e attraversava la fisis estendendosi alla superficie subarticolare, ma non vi era alcuna estensione intra-articolare. Un'ampia distruzione corticale mediale era associata a una massa di tessuto molle spiculato quasi circonferenziale che aveva spostato la muscolatura del polpaccio e il fascio neurovascolare popliteo. Il tumore aveva violato la fascia profonda e la membrana interossea. La lesione aveva un segnale isointenso eterogeneo sulle immagini pesate in T1 e un segnale elevato in T2. Aree di segnale T1 elevato soppresse sulle sequenze di saturazione di grasso, a supporto di una matrice parzialmente grassa. Una frattura patologica era chiaramente visibile e si estendeva trasversalmente alla tibia prossimale. La tomografia a emissione di positroni con fluorodeossiglucosio (FDG) integrata con la tomografia computerizzata (PET/CT) ha confermato una lesione prossimale della tibia mal definita con distruzione corticale mediale e una grande massa di tessuto molle contenente aree di attenuazione del grasso e ossificazione. Il tumore mostrava un marcato assorbimento di FDG con un valore di assorbimento standardizzato (SUV) di 17.1 e una banda di fotopenia relativa nella regione della frattura patologica trasversale non spostata. Un ulteriore focus di assorbimento di FDG marcatamente aumentato con un SUV di 13.5 è stato osservato in una lesione femorale distale laterale che si riteneva rappresentasse una metastasi. Otto piccoli noduli polmonari bilaterali (massimo 4 mm) sono stati anche notati sulla scansione PET/CT coerente con metastasi polmonari. Non vi era alcuna linfoadenopatia, e non è stata notata alcuna lesione di grasso o altro tessuto molle. L'istologia di una biopsia della massa tibiale ha rivelato una proliferazione di cellule maligne con vacuolizzazione del citoplasma e grandi nuclei pleomorfi atipici. C'erano cellule giganti tumorali vacuolate e numerose piccole cellule simili a lipoblasti con un singolo vacuolo grasso citoplasmatico e nuclei ipercromatici, nonché cellule simili a grasso bruno con molteplici piccoli vacuoli grassi. C'erano frequenti figure mitotiche, molte delle quali atipiche. Non è stata rilevata alcuna formazione di osteoide. C'era infiltrazione di osso trabecolare e evidenza di invasione linfovascolare. L'analisi immunoistologica ha mostrato che le cellule maligne esprimevano fortemente FABP4/aP2 [, ], un marker di differenziazione degli adipociti e UCP1 [–], un marker di tessuto adiposo bruno; non è stata rilevata alcuna espressione di S100, desmina, muscolo liscio/actina muscolare, miogenina, CD34, CD31, CD30, CD45, citoceratina, antigene della membrana epiteliale, CD99 o CD117. L'analisi citogenetica ha mostrato che non vi era alcuna evidenza di amplificazione di MDM2 o CDK4. Le caratteristiche morfologiche e immunoistochimiche sono state ritenute più in linea con una diagnosi di liposarcoma pleomorfo primario dell'osso. Il paziente è stato trattato con due cicli di chemioterapia neoadiuvante multi-agente, comprendente metotressato, doxorubicina e cisplatina (MAP), come da studio chiuso europeo americano sull'osteosarcoma (EURAMOS). Il suo ecocardiogramma transtoracico 2D pre-trattamento era entro i limiti normali con una frazione di eiezione del 70%. Il paziente ha tollerato bene la chemioterapia con un miglioramento clinico dopo 2 cicli di chemioterapia, come evidenziato da una significativa riduzione del suo uso di analgesici. La risonanza magnetica preoperatoria ha mostrato una riduzione dell'intervallo della grande lesione primaria tibiale sinistra, ma un aumento delle dimensioni e dell'intervallo della lesione distale femorale destra. La scansione preoperatoria PET ha dimostrato una risposta metabolica eccellente discordante alla chemioterapia neoadiuvante sia nel tumore primario che nelle lesioni metastatiche. L'assorbimento di FDG è stato significativamente ridotto nel tumore primario della tibia da 17,1 a 2,7 e il focus nel femore e nella tibia destra ha mostrato solo attività di fondo. La maggior parte dei noduli polmonari bilaterali si è anche risolta. Il paziente è stato sottoposto a resezione chirurgica non complicata del tumore primario nella tibia prossimale e della lesione nel femore distale con ricostruzione utilizzando un femore distale collegato e un'endoprotesi tibiale prossimale (Stanmore Implants, Regno Unito). Durante l'operazione, il tumore della tibia prossimale sinistra è risultato giallo e necrotico; riempiva la cavità midollare e si era diffuso attraverso la corteccia ossea fino a coprire i tessuti molli. Un secondo nodulo giallo era presente nel femore distale sinistro. Istologicamente, la tibia resecata conteneva solo una piccola quantità di residuo di tumore vitale che era simile morfologicamente e immunoistochimicamente a quello visto nella biopsia. C'era un'estesa necrosi tumorale (> 95%) come conseguenza della chemioterapia neoadiuvante. In questo caso, la chemioterapia adiuvante post-operatoria è stata ritenuta appropriata a causa dell'eccellente risposta alla chemioterapia. Poiché la valutazione cardiaca di routine ha dimostrato un'asintomatica significativa riduzione della frazione di eiezione (70-53%), la chemioterapia adiuvante è stata cambiata in 5 cicli di ifosfamide ed etoposide, a causa della precedente attività di ifosfamide nel liposarcoma. 12 mesi dopo l'escissione chirurgica delle lesioni tibiali e femorali, la paziente è in buona salute senza evidenza di metastasi o recidiva in base al follow-up clinico e radiologico (inclusa la scansione PET).