Un uomo di 55 anni, precedentemente in buona salute, proveniente dalla provincia occidentale dello Sri Lanka, è stato ricoverato al Colombo South Teaching Hospital (CSTH) 18 ore dopo un morso di serpente a sonagli. Inizialmente è stato trattato in un ospedale periferico e poi trasferito, poiché era anurico da 8 ore. Aveva anche vomito e diarrea. Sul quinto dito del piede sinistro sono state riscontrate tracce di morso, con dolore, gonfiore minimo e due vesciche sul dorso del piede. Il serpente è stato identificato come un serpente a sonagli dal dottore. Era cosciente e razionale, con una frequenza cardiaca di 100 bpm, pressione arteriosa di 150/100 mmHg e saturazione di ossigeno del 98%. Non vi era alcuna tendenza al sanguinamento o manifestazioni neurologiche. Il tempo di coagulazione del sangue intero al capezzale era inferiore a 20 minuti al momento del ricovero in ospedale periferico e a 18 ore quando è stato visitato al CSTH. Non è stato somministrato un antiveleno polivalente, in quanto è inefficace nel neutralizzare la tossicità dei serpenti a sonagli e comporta un elevato rischio di effetti collaterali. Le indagini iniziali rivelarono un'emoglobina di 13,2 g/dl, globuli bianchi di 14,1 × 109/L, piastrine di 68 × 109/L, sodio sierico di 143 mmol/L, potassio sierico di 4,2 mmol/L e creatinina sierica di 3,2 mg/dl. Il 2° giorno, le indagini ematologiche rivelarono un'emoglobina di 10,5 g/dl, globuli bianchi di 14,1 × 109/L e piastrine di 58 × 109/L, tempo di coagulazione del sangue intero > 20 min, PT/INR 1,7 (intervallo di riferimento: < 1,1) e APTT 48 s (30–40 s). La bilirubina totale era di 62,14 μmol/L (5–21) con bilirubina diretta di 10,08 μmol/L (< 3,4), alanina aminotransferasi sierica (ALT) di 171 U/L (10–40), aspartato aminotransferasi sierica (AST) di 808 U/L (10–35), creatina chinasi (CK) di 750 U/L (15–105), lattato deidrogenasi sierica (LDH) di 2370 U/L (230–460) e creatinina sierica di 409 μmol/L (70–120). L'emocromo rivelò globuli rossi frammentati e trombocitopenia, che suggeriva un'anemia emolitica microangiopatica (MAHA). In considerazione della microangiopatia trombotica (TMA), gli fu trasfuso plasma fresco congelato con il miglioramento di INR e APTT. Il paziente fu sottoposto a dialisi a causa di un danno renale acuto (AKI). Il terzo giorno, il paziente divenne tachipneico con desaturazione e i gas ematici rivelarono un pH di 7.21, PCO2 di 45 mmHg, PO2 di 31 mmHg e HCO3 di 12.4 mEq/L. Fu intubato e sottoposto a ventilazione meccanica. Si notò un sanguinamento attraverso il tubo endotracheale, ma non ci fu sanguinamento da altre parti. La radiografia del torace rivelò un'ombrosità alveolare bilaterale che faceva pensare a emorragie polmonari. In quel momento il numero di piastrine era di 56 × 109/L, INR di 1.1, APTT di 40 s, la tromboelastometria mostrò solo una carenza di piastrine. A causa della natura potenzialmente letale della situazione, fu iniziato un trattamento con metilprednisolone per via endovenosa, 1 g in bolo al giorno, insieme a FFP e trasfusioni di piastrine. Ci fu un rapido miglioramento dell'ipossia con la risoluzione delle modifiche della radiografia del torace durante le successive 48 ore. Interrompemmo la terapia con steroidi dopo 3 giorni, in quanto non ci fu ulteriore sanguinamento e le modifiche della radiografia del torace si stavano risolvendo. A causa della persistente TMA, evidenziata da un ulteriore calo di emoglobina (8 mg/dl) e piastrine (28 × 109/L), è stata iniziata la plasmaferesi, che è stata proseguita per 6 cicli. Nonostante l'efficace trattamento della TMA, il paziente ha sviluppato gangrena secca delle dita di entrambi i piedi (Fig.