Un giapponese di 47 anni si è presentato al pronto soccorso con dispnea. Aveva una pressione sanguigna marcatamente elevata (205/129 mmHg) e grave insufficienza renale (creatinina sierica (sCr): 11,6 mg/dL), e fu indirizzato al nostro reparto per ulteriori controlli. Il paziente aveva una storia di ematuria e insufficienza renale acuta all'età di 8 anni, e gli fu diagnosticata una TMA di origine sconosciuta. Si riprese senza un trattamento specifico e la sua funzione renale non fu seguita. Il paziente iniziò a sottoporsi a visite mediche annuali diversi anni fa, e gli fu rilevata ipertensione (pressione sanguigna di circa 180/100 mmHg) e lieve insufficienza renale (sCr 1,07 mg/dL 1 anno prima del ricovero); tuttavia, non si recò da un dottore. Il paziente aveva una storia di consumo di 1500 ml di birra e di fumare 20 sigarette al giorno per 27 anni. C'era una storia familiare di sindrome emolitica uremica atipica (aHUS) con una mutazione del gene C3 (p.I1157T) nella nipote, che aveva avuto diversi episodi di aHUS durante l'infanzia. Sebbene aHUS si ripresentasse quando aveva 28 anni, si riprese prontamente dopo il trattamento con eculizumab Il paziente era sveglio e vigile al momento del ricovero. La sua altezza era di 177 cm e il peso corporeo era di 84,7 kg. La pressione arteriosa era di 205/129 mmHg, la frequenza cardiaca di 92 battiti/min e la temperatura corporea di 36,8 °C. Presentava oliguria e un esame obiettivo rivelava crepitii bronchiali in entrambi i polmoni e un lieve edema delle gambe. La radiografia del torace mostrava una diminuzione della permeabilità in entrambi i polmoni inferiori e un'ipertrofia miocardica diffusa era stata rilevata con l'ecocardiografia cardiaca. Il livello plasmatico di peptide natriuretico cerebrale era aumentato a 1.282,7 pg/mL (range normale 0 – 18,4 U/L); tuttavia, la frazione di eiezione ventricolare sinistra era stata preservata (65%). Questi risultati indicavano un'insufficienza cardiaca acuta ipertensiva scompensata. Un esame neurologico non rivelava segni focali e non erano stati rilevati infarti cerebrali o microemorragie alla risonanza magnetica della testa. La fundoscopia ha mostrato un terzo stadio della classificazione di Keith-Wagener in entrambi gli occhi, compresa la presenza di emorragie retiniche ed essudati molli, compatibili con la mHTN. Un esame di laboratorio ha rivelato quanto segue (): sCr, 11,57 mg/dL (range normale 0,65 – 1,07 mg/dL); azoto ureico nel sangue, 106 mg/dL (range normale 8 – 20 mg/dL); acido urico nel sangue, 9,8 mg/dL (range normale 3,7 – 7,8 mg/dL); lattato deidrogenasi, 816 U/L (range normale 124 – 222 U/L); emoglobina, 10,3 g/dL (range normale 13,7 – 16,8 g/dL); piastrine, 52.000/μL (range normale 158.000 – 348.000/μL). I livelli minimi di emoglobina e piastrine durante il decorso clinico erano 9,0 g/dL e 51,000/μL, rispettivamente. La trasfusione di sangue non è stata effettuata prima o dopo il ricovero. Uno striscio di sangue periferico ha rivelato lo 1% di schistociti (range normale < 1%). L'analisi delle urine ha mostrato proteinuria (6,23 g/gCr), ematuria 3+ (10 – 19 eritrociti/campo ad alto ingrandimento) e vari sedimenti. I livelli di C3 e C4 erano 82 mg/dL (range normale 73 – 138 mg/dL) e 31 mg/dL (range normale 11 – 31 mg/dL), rispettivamente. Il livello di aptoglobina era al di sotto dei livelli rilevabili. L'attività di disintegrina e metalloproteasi con motivi 13 di trombospondina (ADAMTS-13) era del 52% (range > 78%), e non è stato rilevato un inibitore di ADAMTS-13. L'attività della renina plasmatica e la concentrazione plasmatica di aldosterone erano di 13 ng/mL/h (range normale 0,3 – 2,9 ng/mL/h) e 285 pg/mL (range normale 29,9 – 159 pg/mL), rispettivamente. In base a questi risultati, al paziente è stata diagnosticata una TMA secondaria con mHTN. L'infusione endovenosa continua di nicardipina è stata iniziata come terapia iniziale per l'ipertensione grave (). La sua storia medica precedente di TMA e la storia familiare di aHUS hanno suggerito che la mHTN si è sviluppata come parte di aHUS. Lo scambio plasmatico è stato effettuato per 3 giorni fino a quando non sono stati rilevati miglioramenti nelle anomalie ematologiche. Tuttavia, l'eculizumab non è stato somministrato perché il paziente ha espresso preoccupazioni riguardo agli effetti avversi. L'emodialisi è stata necessaria per oliguria e uremia, ma è stata interrotta entro 2 settimane. L'ipertensione grave è stata trattata con più farmaci antipertensivi, tra cui un bloccante del Ca (CCB) e un bloccante del recettore dell'angiotensina (ARB). La biopsia renale è stata eseguita il 10° giorno dall'esordio. Tra i 17 glomeruli esaminati, 3 erano globalmente sclerotici. Sebbene non ci fossero trombi apparenti nei glomeruli, sono stati osservati cambiamenti ischemici (A-D), che erano presumibilmente associati a un restringimento arteriolare dovuto a ispessimento dell'intima (E, F). L'atrofia tubulare e la fibrosi interstiziale sono state osservate nel 30% dell'area (A). La microscopia a immunofluorescenza diretta non ha mostrato depositi di immunoglobuline o complementi (C3 e C4) (G, H). Un lieve edema subendoteliale è stato rilevato in microscopia elettronica (I). Questi risultati patologici erano coerenti con la nefrosclerosi ipertensiva acuta e anche con aHUS. Dopo la sospensione della dialisi, il livello di sCr è diminuito lentamente (7,5 mg/dL), e il paziente è stato dimesso il 29° giorno. Successivamente è stata condotta un'analisi genetica presso l'ufficio aHUS dell'Università di Tokyo, e la stessa mutazione patogena in C3 (c.3470T>C, p.I1157T) come quella di sua nipote è stata identificata. Non sono state rilevate altre mutazioni patogene nei geni correlati al complemento o nell'anticorpo anti-CFH. La funzione renale è migliorata gradualmente fino a un livello di sCr di 2,7 mg/dL in terapia anti-ipertensiva per 2 anni dopo l'evento. Non si è verificata alcuna recidiva e la funzione renale è stata preservata durante il follow-up di 3 anni.