Un uomo caucasico britannico di 49 anni con una lunga storia di diabete mellito di tipo 2 (DM) e un consumo eccessivo di alcolici si è presentato con una debolezza progressiva di entrambe le estremità inferiori della durata di circa sette mesi. Era morbosamente obeso con un indice di massa corporea (BMI) di 45. Nel corso dello stesso periodo aveva notato un assottigliamento dei muscoli, particolarmente evidente nelle cosce. Oltre alla letargia, aveva recentemente guadagnato peso. In precedenza aveva consumato livelli molto elevati di alcol, ma non aveva ammesso un consumo eccessivo di alcol nei cinque anni precedenti a questa presentazione. Rimase deambulante. Le anomalie dell'esame clinico includevano un grado 4 di potenza in entrambe le estremità inferiori, assenza di scatti della caviglia e riduzione della distribuzione di guanti e calze nella sensazione di puntura ai suoi avambracci medi e alle cosce prossimali. Gli studi iniziali di elettromiografia (EMG)/conduzione nervosa (NCS) hanno dimostrato una polineuropatia periferica sensoriale lieve (coerente con un diabete di tipo 2 di lunga durata e abuso cronico di alcol). C'erano anche anomalie EMG non specifiche che suggerivano un processo miopatico non specifico. Il rapido deterioramento si è verificato nell'arco di circa tre mesi, con una evoluzione relativamente rapida della tetraparesi. Fu disposto un ricovero urgente, in cui fase egli non era più in grado di camminare. Aveva anche sviluppato formicolii alle gambe e alle braccia. All'esame, i suoi nervi cranici erano rimasti intatti, ma aveva una marcata debolezza degli arti superiori (grado 3) e degli arti inferiori (grado 2), con assenza degli arti inferiori e ridotti riflessi tendinei profondi degli arti superiori, bilateralmente. Aveva anche un marcato deficit sensoriale agli arti superiori e inferiori, compresa la perdita della sensibilità dolorifica fino alla cintura. Ad un certo punto questo ha fatto pensare ad un possibile livello sensorio spinale. Ripetute EMG/NCS quattro mesi dopo il primo studio hanno mostrato evidenza di una polineuropatia diffusa, con assenza o riduzione dei potenziali d'azione dei nervi sensitivi e evidenza di una denervazione acuta e subacuta estesa agli arti superiori e inferiori. Sebbene un EMG mostrasse una denervazione motoria estesa, che faceva pensare ad una malattia delle cellule corneali anteriori, questo poteva essere escluso a causa dell'elevato grado di deficit sensoriale. Il suo liquido cerebrospinale era acellulare con normali concentrazioni di proteine e glucosio. Le bande oligoclonali erano assenti. Una biopsia muscolare del suo quadricipite sinistro mostrava lievi anomalie morfologiche non specifiche con atrofia selettiva principalmente di tipo 2, possibilmente associata a un elemento di atrofia neurogena. Si riteneva che ciò fosse correlato a una sottostante miopatia correlata all'alcol o endocrina. Non vi erano caratteristiche di miopatie metaboliche, mitocondriali, infiammatorie o necrotizzanti. Una scansione di tomografia computerizzata (TC) -18 fluorodeossiglucosio (FDG) con tomografia a emissione di positroni (PET) non ha rivelato anomalie diverse da un aumento della tiroide lobare, una lesione per la quale aveva già subito una biopsia negativa con ago sottile. Nonostante il possibile livello sensorio spinale, non è stata intrapresa una scansione di risonanza magnetica della sua colonna vertebrale, data l'assenza di altre caratteristiche mielopatiche associate alla conferma di una grave neuropatia. Le immunoglobuline sieriche hanno rivelato un aumento delle immunoglobuline M (IgM) a 3,65 g/L (intervallo normale, 0,5-2,0 g/L). L'elettroforesi non ha rivelato alcuna banda monoclonale. La gamma-glutamil transferasi era elevata a 385 u/L (intervallo normale, 1-71 u/L). Non è stata identificata altra causa se non l'eccessiva assunzione di alcol prima del ricovero. Un esame emocromocitometrico completo ha mostrato un livello di emoglobina di 12,3 g/dL (intervallo normale, 13-18 g/dL) e un volume medio delle cellule di 104,3fL (intervallo normale, 82-98fL). La carenza di vitamina B12 (191 ng/L, intervallo normale, 200-900 ng/L) era stata identificata quando il nostro paziente aveva inizialmente presentato i sintomi, ed è stata trattata con sostituzione di B12 (istituita dal suo medico di base). Altri risultati di rilievo negativi o che non hanno mostrato anomalie significative includevano la funzione renale, il resto dei test di funzionalità epatica e l'emocromo completo, il profilo osseo, lo schermo di coagulazione, la creatina chinasi, i test di funzionalità tiroidea, HIV-1, HIV-2, la sierologia di Borrelia burgdorferi e i test di autoanticorpi antinucleo, anti-nucleo extracellulare e anti-citoplasma neutrofilo. Il test degli anticorpi anti-glicolipidi ha rivelato un titolo elevato di anticorpi anti-GM1 IgM a 1700 unità (intervallo normale, 0-500 unità). L'emoglobina glicata (HbA1C) era del 5,9%. Il livello di vitamina B1 è stato misurato prima della somministrazione di tiamina e l'ipovitaminosi B1 è stata confermata (45 nmol/L, range di riferimento 66-200 nmol/L), in linea con il rapido deterioramento clinico attribuibile al beriberi secco. Poco tempo dopo il ricovero, sono stati iniziati multivitaminici ad alta potenza per via endovenosa (iv) (Pabrinex) e poi tiamina per via orale (200 mg due volte al giorno). In base alla positività agli anticorpi anti-GM1 e alla possibilità residua di una polineuropatia immuno-mediata primaria, il paziente ha ricevuto un trattamento sperimentale con immunoglobuline per via endovenosa. La positività agli anticorpi anti-GM1 è stata successivamente considerata come un probabile epifenomeno non patogeno. Il paziente ha ricevuto anche i farmaci abituali per le comorbilità mediche accertate (ipoglicemizzanti orali e anti-ipertensivi). Ha ricevuto gabapentin per i sintomi neuropatici. Entro due settimane di trattamento con Pabrinex per via endovenosa e successiva tiamina per via orale, il paziente ha iniziato a migliorare significativamente, con un drammatico miglioramento della forza degli arti e una riduzione della perdita di sensibilità. È stato dimesso sei settimane dopo il ricovero. Quando è stato successivamente seguito come paziente esterno, 15-16 mesi dall'inizio dei sintomi e circa sei mesi dopo l'inizio della sua tetraparesi marcata, è stato in grado di stare in piedi in modo indipendente e ha gradualmente acquisito fiducia nel camminare in attesa di un periodo di neuroriabilitazione in ospedale. All'esame aveva una forza di grado 5 in tutti gli arti superiori e di grado 4+ in tutti gli arti inferiori. La sensibilità al pungolo era ridotta solo nelle gambe, nella distribuzione delle calze. I riflessi erano assenti negli arti inferiori e depressi negli arti superiori, sebbene i tricipiti potessero essere facilmente stimolati bilateralmente.