Un uomo cinese di 71 anni, precedentemente in buona salute, si è presentato alla nostra clinica con una storia di 3 mesi di tosse episodica con produzione di espettorato giallo denso. Ciò era accompagnato da stanchezza generalizzata, febbre soggettiva, perdita di peso e sudorazioni notturne. I sintomi sono migliorati in qualche modo con l'assunzione di antipiretici e antitosse da banco. Un mese prima della visita, ha notato striature di emottisi rosso brillante, che lo hanno spinto a cercare assistenza medica. Poco dopo una radiografia del torace iniziale (CXR) ha mostrato una cavità del lobo superiore sinistro, una scoperta poi confermata dalla tomografia computerizzata (CT), è stato indirizzato alla clinica toracica per un'ulteriore valutazione. Il paziente è nato e cresciuto in Cina, dove ha vissuto e lavorato come veterinario per la maggior parte della sua vita fino a quando si è trasferito negli Stati Uniti nel 1981. Ha avuto un derivato proteico purificato negativo all'arrivo negli Stati Uniti. Non aveva precedenti problemi medici e non assumeva alcun farmaco al momento della sua visita. Ha negato qualsiasi storia di uso di alcol, tabacco o droghe ricreative e non aveva alcuna conoscenza di contatti con persone malate. All'esame fisico, appariva più giovane della sua età dichiarata e non mostrava alcun evidente disagio. Il suo esame era rilevante solo per i suoni respiratori bronchiali sull'emitorace superiore sinistro. La sua radiografia del torace e la TAC mostravano una lesione cavitaria ben definita del lobo superiore sinistro con una concomitante linfoadenopatia mediastinica controlaterale. A causa dell'aspetto sospetto della lesione, fu ordinata una tomografia a emissione di positroni (PET) insieme a uno sputo indotto per le colture. La broncoscopia diagnostica o la biopsia percutanea con ago furono discusse con il paziente e la sua famiglia, ma lui non voleva alcun esame invasivo. La PET mostrò un aumento dell'attività metabolica nella lesione del lobo superiore sinistro e nelle aree dei linfonodi nel mediastino controlaterale; inoltre, un'area del lobo sinistro della tiroide mostrò anche un forte segnale che portò a un rinvio alla clinica della tiroide. Durante questo periodo, il primo campione di espettorato ha evidenziato la presenza di un bacillo acido-resistente, che è stato riscontrato anche nei due campioni successivi. Nonostante il primo sospetto fosse rivolto a Mycobacterium tuberculosis (TB) o a un Mycobacterium non tubercolare, gli studi biochimici hanno identificato il batterio come Tsukamurella pulmonis. Poiché le infezioni con questo organismo possono manifestarsi come polmonite cavitaria, e poiché il paziente rimaneva sintomatico, abbiamo deciso di iniziare il trattamento con Rifabutin 300 mg per via orale al giorno e con Levofloxacin 500 mg per via orale al giorno, un regime scelto sulla base del profilo di suscettibilità agli antibiotici (l'organismo era resistente solo a sulfas e tetraciclina) e degli studi clinici disponibili in pazienti immunosoppressi []. Dopo l'inizio della terapia, il paziente ha notato un significativo miglioramento clinico, una riduzione del volume di espettorato e la risoluzione dell'emottisi. Su raccomandazione dello specialista endocrino, è stata effettuata un'aspirazione biopsia della tiroide, che ha rivelato un carcinoma tiroideo papillare. Data la nostra continua preoccupazione per la lesione polmonare e la mancanza di miglioramento radiografico dopo 6 settimane di terapia antibiotica, al paziente è stato chiesto di sottoporsi a una biopsia percutanea guidata da TAC della lesione del lobo superiore sinistro. Questa ha rivelato un adenocarcinoma coerente con un'origine polmonare primaria e una necrosi dei tessuti associata, senza evidenza di infezione. Sebbene la coltura tissutale abbia evidenziato la crescita di Tsukamurella, l'organismo non è stato identificato nelle sezioni dei tessuti o nelle macchie acido-resistenti delle sezioni dei tessuti in cui erano assenti i cambiamenti infiammatori. Sebbene la successiva stadiazione abbia suggerito che fosse possibile una resezione chirurgica, il paziente ha optato per una gestione medica, continuando il trattamento per l'infezione da Tsukamurella per un totale di 6 mesi. Un anno dopo il suo ultimo ciclo di chemioterapia, il paziente rimane in remissione e i campioni di espettorato ottenuti ogni 3 mesi dopo la fine della terapia antibiotica non hanno mostrato una recidiva di Tsukamurella. Descritta originariamente come patogena per l'uomo nel 1982 [], i membri del genere Tsukamurella appartengono agli actinomiceti aerobici e sono filogeneticamente correlati alle specie dei generi Rhodococus, Mycobacterium e Nocardia. Morfologicamente, Tsukamurella è un organismo a forma di bastoncello, Gram-positivo, che nella maggior parte dei casi mostra una lieve colorazione acido-resistente; più raramente, può mostrare una colorazione acido-resistente più sostanziosa simile a quella osservata con le specie di Mycobacterium. In coltura, la crescita di Tsukamurella richiede un'incubazione di 48 ore in condizioni aerobiche e temperature tra 24 e 37°C. Quando seminata in un'agar Lowenstein-Jensen, le colonie di Tsukamurella mostrano un aspetto ruvido e cremoso e, al microscopio, questi organismi tendono a essere disposti in catene o in gruppi densi. La presentazione delle infezioni polmonari da Tsukamurella presenta una sorprendente somiglianza con la sindrome clinica osservata con le infezioni da micobatteri [,]. Dal punto di vista clinico, i pazienti possono lamentare febbre persistente, perdita di peso, anoressia, tosse produttiva ed emottisi. Non è raro riscontrare prove radiografiche di infiltrati del lobo superiore che, in assenza di terapia, possono progredire fino alla necrosi dei tessuti e alla cavitazione. I pazienti immunosoppressi possono presentare inizialmente lesioni cavitarie, che suggeriscono un decorso più accelerato in questi individui [,] Dalla descrizione originale dell'infezione da Tsukamurella, che si è verificata in un paziente che non aveva risposto alla terapia tradizionale per la tubercolosi, sono stati descritti altri casi clinici, tra cui sepsi [], infezioni correlate all'uso di cateteri [], congiuntiviti [] e infezioni correlate all'uso di corpi estranei [], tra gli altri. I campioni di espettorato possono mostrare la presenza di bacilli Gram-positivi, ma l'intensità della colorazione acido-resistente è variabile, spesso portando a confusione con i micobatteri o con le Nocardia. Per facilitare l'identificazione di Tsukamurella, possono essere eseguiti diversi test microbiologici (Tabella) [,]. L'importanza di una diagnosi microbiologica accurata è sottolineata dal fatto che Tsukamurella è resistente a molti dei farmaci usati nel trattamento della tubercolosi o dei micobatteri non tubercolari, come streptomicina, cicloserina, rifampicina, isoniazide, etambutolo, acido p-aminosalicilico e capreomicina, tra gli altri []. Pertanto, un ritardo nella diagnosi o un trattamento inadeguato possono promuovere la progressione della malattia cavitaria e il rischio di complicazioni potenzialmente letali, come l'emottisi massiva e il compromesso respiratorio. Sebbene non sia stata osservata la presenza fisica dell'organismo nella biopsia del tessuto, l'organismo è cresciuto nei tessuti di coltura, il che fa pensare che l'assenza di organismi potrebbe essere dovuta a un basso carico batterico e/o a un errore di campionamento. A quanto sanno gli autori, questa è la prima segnalazione della coesistenza di un adenocarcinoma polmonare primario e di Tsukamurella nell'uomo. Nonostante la mancanza di segnalazioni di una simile associazione, diversi ricercatori hanno riferito un evento simile in pazienti affetti da tubercolosi. Data la limitata esperienza clinica con le infezioni da Tsukamurella, le linee guida per il trattamento non sono ben definite. La scelta degli antibiotici è limitata, in quanto molti degli antibiotici usati per il trattamento della tubercolosi o dei micobatteri non tubercolari sono inefficaci contro la Tsukamurella. Un approccio comune per il trattamento della polmonite cistica dovuta alla Tsukamurella in pazienti immunosoppressi comprende l'uso di Rifabutin e di un fluorochinolone per 6-9 mesi, con successivi esami delle colture di espettorato per documentare la clearance batterica. [] Può essere utile effettuare studi di suscettibilità in vitro, ma non ci sono breakpoint interpretativi per il genere Tsukamurella. Non è chiaro al momento se altre classi di antibiotici possano essere ugualmente efficaci, sia come terapia singola che in combinazione. Nonostante le limitate prove a sostegno della nostra strategia di gestione, sembra che questa sia stata efficace nel controllare l'infezione del paziente, in quanto non è stata ottenuta alcuna evidenza di crescita ricorrente dopo la fine del periodo di trattamento. Tuttavia, studi futuri dovrebbero mirare a stabilire linee guida migliori per aiutare la gestione efficace di questa infezione.