Un uomo thailandese di 70 anni con una storia di 5 anni di mielofibrosi primaria, ipertensione, ipertensione polmonare dovuta a cardiopatia sinistra, asma e osteoporosi si è presentato con un gonfiore eritematoso della gamba sinistra per 7 giorni. Si è anche lamentato di febbre, dispnea da sforzo e ortopnea per 6 giorni. Aveva più ulcere sul piede destro per 10 giorni ed è stato trattato con ceftriaxone per 3 giorni prima dell'ospedalizzazione. Ha ricevuto ruxolitinib per il trattamento della mielofibrosi primaria per 4 anni. Le sue altre medicine includevano warfarin, omeprazolo, furosemide, diltiazem, spironolattone, bisoprolol e seretide evohaler per le sue patologie polmonari e cardiache. Ruxolitinib è stato iniziato nel novembre 2015, dopo che il paziente aveva sviluppato pancitopenia in seguito al trattamento con idrossiurea e allopurinolo. La durata totale della terapia con ruxolitinib è stata di 48 mesi e la dose più recente è stata di 20 mg/giorno. Ha negato di aver fumato e di aver bevuto alcolici. Non ha riferito di essere stato esposto all'uso di droghe a base di erbe o animali e non ha avuto contatti noti con la tubercolosi. L'esame obiettivo rivelò una febbre di basso grado (temperatura (T) 38.3 °C), pressione arteriosa (BP) 117/64 mmHg, polso 72/min, frequenza respiratoria 24/min, saturazione di ossigeno 85% con aria ambiente e 98% con cannula di ossigeno da 3 l al minuto (LPM). Era vigile, aveva una lieve pallore e tachipnea. L'esame cardiovascolare rivelò una distensione della vena giugulare con sollevamento apicale e parasternale, P2 forte e polso irregolare. Si rilevarono crepitazioni fini in entrambi i campi polmonari inferiori. L'esame addominale rivelò una lieve splenomegalia. Si notarono un gonfiore eritematoso mal definito della gamba sinistra con lieve dolorabilità e molteplici ulcere al piede destro con scarsa scarica di pus. L'esame neurologico e degli altri sistemi non evidenziò nulla di particolare. L'emocromo completo (CBC) rivelava un numero di globuli bianchi (WBC) di 21.130 cellule/μL (81% neutrofili, 9% banda, 5% metamielociti e 2% promielociti), un livello di emoglobina (Hb) di 7.2 g/dL, una conta piastrinica (PLT) di 536.000 cellule/μL, un azoto ureico nel sangue (BUN) di 23.9 mg/dL e una creatinina sierica (SCr) di 1.21 mg/dL. I test di funzionalità epatica mostravano una bilirubina diretta (DBIL) di 0.66 mg/dL, una bilirubina totale (TBIL) di 0.45 mg/ dL, un'aspartato transaminasi (AST) di 16 U/L, un'alanina transaminasi (ALT) di 10 U/L, una fosfatasi alcalina (ALP) di 84 U/L, un'albumina (ALB) di 2.8 g/dL e una proteina totale di 5.4 g/dL. L'analisi delle urine non presentava anomalie. La radiografia del torace (CXR) mostrava un'infiltrazione interstiziale bilaterale con angoli costoprenici spuntati e un aumento del rapporto cardiotoracico. Una delle sue due colture di sangue mostrava la crescita di lieviti sferici il quarto giorno dopo la raccolta del sangue, che sono stati identificati come C. neoformans di deossicolato di amfotericina B per via endovenosa e 800 mg/giorno di fluconazolo per via orale. Il paziente è migliorato. Successivamente, il paziente ha sviluppato un danno renale acuto (AKI) e l'agente antimicotico è stato cambiato in amfotericina B liposomiale 180 mg (3 mg/kg/giorno). Il paziente ha ricevuto una terapia di induzione con 28 giorni di amfotericina B per via endovenosa più 800 mg/giorno di fluconazolo, seguiti da 400 mg/giorno di fluconazolo per via orale. Tuttavia, il ruxolitinib è stato comunque continuato. Dopo un mese di ospedalizzazione e trattamento antifungale, il paziente ha sviluppato una nuova febbre e un peggioramento della lesione alla gamba sinistra. È stata iniziata la somministrazione di vancomicina per via endovenosa per il trattamento empirico di sospetta infezione nosocomiale della pelle e dei tessuti molli. È stata effettuata una biopsia della lesione alla gamba sinistra. La patologia dei tessuti ha mostrato un granuloma suppurativo che coinvolgeva derma e sottocute, che ha suggerito un'infezione da micobatteri della pelle e dei tessuti molli, e la colorazione di Ziehl-Neelsen ha dimostrato numerosi bacilli acido-resistenti (Fig. Il paziente è stato trattato con levofloxacina 750 mg/giorno, rifampicina 300 mg/giorno ed etambutolo 800 mg/giorno; tuttavia, il paziente non è migliorato dopo 7 giorni di trattamento antimicrobico. Ha poi sviluppato uno shock settico ed è morto il 48° giorno di ospedalizzazione.