Presentiamo un maschio di 35 anni con una diagnosi precedente di lupus eritematoso sistemico e nefrite da lupus. Quattro anni fa, ha sviluppato una grave rigurgito aortico secondario a una valvola aortica bicuspide, che ha richiesto un intervento chirurgico di Bentall-De Bono che includeva il posizionamento di un innesto di tubo di Dacron intrecciato di 28 mm nell'aorta ascendente più una sostituzione della valvola aortica biologica di tipo INC di 26 mm fabbricata localmente. Un mese prima del ricovero, ha iniziato con gonfiore degli arti inferiori e dispnea; pochi giorni dopo, si sono aggiunti febbre e diaforesi. Una settimana prima del ricovero, ha avuto tre episodi di sincope, l'ultimo accompagnato da sindrome di Stoke-Adams, motivo per cui è venuto al nostro pronto soccorso. All'arrivo, gli venne riscontrata una temperatura di 99,8°F (37,7°C) e una frequenza cardiaca di 40 b.p.m. L'esame fisico rivelò un intenso soffio olosistolico di grado III/IV nell'area aortica. Gli studi di laboratorio evidenziarono 17,3 × 109/L di leucociti (range normale < 9,79 × 109/L), 14,6 × 109/L di neutrofili (range normale < 6,48 × 109/L), 31 mg/L di proteina C-reattiva (range normale < 5 mg/L), 8.180 µg/mL di dimeri D (range normale < 0,24 µg/mL), 2449 pg/mL di N-terminale (NT)-proormone BNP (range normale = 0 pg/mL), e 40,7 ng/L di troponina T ad alta sensibilità (range normale < 14). L'elettrocardiogramma iniziale mostrò un ritmo sinusale con un blocco di branca destro completo e un blocco atrioventricolare di primo grado (). A causa dei sintomi e dei risultati biochimici, il paziente è stato ricoverato nell'unità coronarica per escludere una disfunzione della valvola protesica e una possibile IE. Due giorni dopo, ha sviluppato un blocco atrioventricolare di terzo grado che ha richiesto un pacemaker temporaneo, con conseguente notevole riduzione dei sintomi senza impatto sulla febbre o sui biomarcatori infiammatori. Sette giorni dopo, è stato posizionato un pacemaker permanente. Nel frattempo, è stato eseguito un TTE, che mostrava una valvola aortica protesica con un gradiente di velocità maggiore (gradiente di velocità massimo di 4 m/s e gradiente medio di 37 mmHg) con un lieve flusso di rigurgito centrale senza perdite paravalvolari. Non è stata trovata alcuna evidenza di un ascesso della radice aortica o di vegetazioni (; vedi, e). La frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) è stata preservata (68%). Le valvole mitrale e tricuspide presentavano lievi insufficienze. È stato ottenuto un TTE complementare, che non ha trovato immagini suggestive di IE (vedi,). Continuando l'approccio per IE, è stato eseguito un CTA senza evidenza di complicazioni perivalvolari, ma è stato trovato un infarto sul rene destro, che è stato considerato un probabile fenomeno embolico (). La scintigrafia con 99mTc-Ubiquicidin è stata eseguita senza evidenza di assorbimento anomalo (). Il paziente ha continuato ad avere episodi febbrili, e B. licheniformis è stato trovato in due delle quattro colture di sangue seriali; una valutazione da parte del reparto di malattie infettive ha portato alla decisione di iniziare un trattamento antibiotico empirico con vancomicina IV entro 48 ore dall'ammissione. Fino a quel momento, la DC modificata classificava il paziente come "possibile IE" con quattro criteri minori (emocoltura positiva ma non conforme ai criteri maggiori, febbre, presenza di fenomeni embolici e una condizione predisponente). Tuttavia, nessuno studio di imaging poteva evidenziare l'infezione (TTE, TEE, CTA o scintigrafia con 99mTc-ubiquicidin); pertanto, seguendo la raccomandazione delle linee guida ESC del 2015, si è deciso di integrare con 18F-FDG-PET/CT, una tecnica di imaging nucleare non invasiva, come parte del protocollo diagnostico. Il paziente aveva ricevuto un'adeguata preparazione 24 ore prima dello studio con una dieta a basso contenuto di carboidrati, ricca di grassi e proteine, evitando soluzioni di glucosio per via endovenosa e un digiuno prolungato di 15 ore. Poiché il paziente aveva diversi probabili siti di infezione (chirurgia di Bentall-De Bono, una protesi valvolare e un pacemaker), è stato acquisito uno studio PET dell'intero corpo secondo il protocollo per un paziente con febbre di origine sconosciuta. Le immagini sono state ricostruite con e senza correzione di attenuazione. È stato acquisito un ulteriore letto cerebrale dedicato, alla ricerca di emboli settici. Le immagini 18F-FDG mostravano un assorbimento eterogeneo anormalmente intenso nell'annulus aortico protesico con assorbimento focale intorno alle suture valvolari e estensione periprostetica all'innesto aortico ascendente con valore massimo di assorbimento standardizzato (SUVmax) di 8.2 (). Il pattern era persistente sulle immagini non corrette per attenuazione (NAC), escludendo artefatti di sovra-correzione. Le immagini CT non incantate mostravano una lesione del tessuto molle perivalvolare scarsamente delimitata. Con queste scoperte, e in base alle linee guida ESC 2015, abbiamo considerato la 18F-FDG-PET/CT un criterio principale della DC modificata per la diagnosi di IE, che ci ha permesso di riclassificare il paziente verso una diagnosi di IE "definitiva" dovuta a B. licheniformis. Dopo il test di sensibilità antimicrobica, l'organismo si è dimostrato sensibile a cefotetan, gentamicina, clindamicina, vancomicina e trimetoprim-sulfametossazolo. In base alla sensibilità, la terapia antibiotica IV è stata aggiustata con trimetoprim-sulfametossazolo IV. Il caso è stato discusso e si è concluso che il trattamento chirurgico non andava effettuato a causa dell'elevato rischio chirurgico e del fatto che il patogeno isolato responsabile dell'IE aveva un tasso di crescita lento e non vi erano prove di vegetazione o compromissione perivalvolare; inoltre, la febbre e i biomarcatori infiammatori erano diminuiti. Allo stesso modo, i sintomi del paziente sono migliorati significativamente dopo l'impianto del pacemaker cardiaco, il che ha suggerito che la decompensazione clinica al momento della presentazione era secondaria a un grado di blocco atrioventricolare. Alla luce di tali evidenze, si è deciso di continuare con gli antibiotici IV per 4 settimane. Dopo la remissione della febbre, la diminuzione della risposta infiammatoria e i negativi dei controlli delle emocolture, il paziente è stato dimesso in buone condizioni cliniche con l'indicazione di continuare gli antibiotici per altre due settimane. Due mesi dopo, è stato eseguito un follow-up TTE. Il paziente era in buone condizioni cliniche e l'imaging ha mostrato un miglioramento del gradiente di velocità attraverso la protesi della valvola aortica (gradiente di velocità massimo 1,9 m/s, gradiente medio 8 mmHg), a conferma della risposta al trattamento conservativo (; vedi,).