Un giapponese di 34 anni con una storia di ulcera gastrica da 20 anni, uso regolare di esomeprazolo da 3 anni, senza allergie note e senza storia familiare di malattie renali o oculari si è presentato al pronto soccorso del suo ospedale con febbre da 2 giorni, mal di testa, mialgia, stanchezza generale e vomito. Questi sintomi si sono sviluppati 2 giorni dopo un taglio al dito con sanguinamento minimo, a seguito di un incidente mentre lavorava come idraulico. Un rapido test per gli antigeni influenzali A e B è risultato negativo; a causa della preoccupazione per un'infezione batterica, è stato iniziato un trattamento con amoxicillina e ibuprofene. I suoi sintomi non sono migliorati per 5 giorni e si è deciso di trasferirlo in un altro ospedale per ulteriori valutazioni e trattamenti. Al momento del ricovero, non aveva febbre e non lamentava alcun sintomo. Non vi era alcun aumento di peso o edema pretibrale. Il taglio al dito era guarito senza alcuna cicatrice o arrossamento e la linfoadenopatia cervicale bilaterale era diminuita con lieve dolore. Gli esami di laboratorio hanno mostrato un numero di globuli bianchi di 10.000/mm3, con il 60% di neutrofili, il 25% di linfociti, l'8,0% di eosinofili e il 4,0% di monociti. La velocità di eritrosedimentazione era di 22 mm/ora, la CRP era di 0,85 mg/dL, la creatinina era di 2,09 mg/dL (185 umol/L), l'urea era di 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), la beta-2-microglobulina era di 3,8 mg/L (valore di riferimento < 2,0 mg/L), l'urea nelle urine era di 1589 ug/L (valore di riferimento < 229 ug/L) e la N-acetil-B-D-glucosaminidasi (NAG) nelle urine era di 7,9 IU/L (valore di riferimento < 6,9 IU/L). I risultati dei test di laboratorio hanno mostrato che i livelli di sodio, potassio, cloruro, calcio, proteine totali, albumina, aspartato aminotransferasi (AST), alanina aminotransferasi (ALT), acido urico erano normali. La IgG era di 1073 mg/dL, la IgA era di 129 mg/dL e la IgM era di 78 mg/dL. L'urina rimaneva negativa per glucosio e proteine e il sedimento conteneva 0-1 globuli bianchi e 0-1 globuli rossi per campo ad alta potenza. La misurazione della creatinina C era di 1,79 mg/L (valore di riferimento 0,57-1,01 mg/L) e la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) era di 61 ml/min/m2. La sua escrezione frazionale di sodio (FeNa) era elevata al 2,1% (valore di riferimento < 1%). La sonografia renale ha mostrato un livello normale nell'indice di resistenza. Una biopsia renale percutanea eseguita il 22° giorno di malattia ha rivelato una distribuzione focale o a cintura di numerosi infiltrati di cellule mononucleate nell'interstizio, associati a un'atrofia tubulare focale, edema tubulointerstiziale e una lieve tubolite. L'infiammazione interstiziale moderata diffusa era composta da linfociti ed eosinofili con una lieve fibrosi. Sono stati identificati quattro granulomi interstiziali composti da linfociti, cellule plasmatiche, macrofagi, cellule epiteliodiche e cellule giganti multinucleate. Le strutture glomerulari e vascolari erano ben conservate. L'immunofluorescenza non ha mostrato depositi di IgG, IgA, IgM o immunocomplessi. La colorazione acido-resistente per Mycobacterium è stata negativa e la colorazione di Grocott per la rilevazione di funghi è stata negativa. Il livello di ACE (enzima di conversione dell'angiotensina) era normale (11,4 U/L) (valore di riferimento 8,3-21,4 U/L). La radiografia del torace e la tomografia computerizzata non hanno rivelato masse anomale, linfoadenopatia mediastinica o polmonare. La scintigrafia con gallio non ha mostrato accumuli anomali. I risultati del saggio di Saxon erano normali (5,10 g/2 minuti) (valore di riferimento > 2,00 g/2 minuti). Gli anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA), MPO-ANCA, PR3-ANCA, anticorpi antinucleo (ANA), anti-SS-A/SS-B, anti-beta-2GPI, anti-RNP, anti-Sm, anti-dsDNA, anti-ssDNA, anti-Scl70 e anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-GBM) erano negativi. L'IgG4 era a un livello normale, il recettore solubile dell'IL-2 era 1050 U/mL (valore di riferimento 157-474 U/mL) e gli anticorpi specifici anti-Chlamydia IgG, IgA e IgM non indicavano una recente infezione. Le sierologie per i virus dell'immunodeficienza umana (HIV) 1 e 2, l'epatite B e l'epatite C erano negative. L'anti-Treponema pallidum era negativo, le sierologie per Epstein-Barr (EBV), parotite e citomegalovirus (CMV) non erano compatibili con un'infezione acuta. In base a questi risultati, abbiamo diagnosticato al paziente una nefrite interstiziale granulomatosa. Il 29° giorno di malattia, si sono manifestati dolore oculare, iperemia congiuntivale, tenerezza, fotofobia e visione offuscata in entrambi gli occhi. La migliore acuità visiva corretta (BCVA) era di 1,2 nell'occhio destro e di 1,5 nell'occhio sinistro. Le pressioni intraoculari erano normali (11 mmHg nell'occhio destro e 14 mmHg nell'occhio sinistro) con camera anteriore profonda. L'esame con lampada a fessura ha rivelato irite e precipitazioni corneali (precipitati/depositi infiammatori dell'endotelio corneale) in entrambi gli occhi. Le cellule della camera anteriore erano 1+ nell'occhio destro e 0,5+ nell'occhio sinistro. L'esame fundoscopico dilatato ha rivelato che la retina e il corpo vitreo presentavano risultati non specifici. Non sono state osservate febbre e linfoadenopatia. Di conseguenza, è stata fatta la diagnosi di nefrite tubulointerstiziale acuta e sindrome bilaterale dell'uveite (TINU), e si è iniziata una terapia oftalmica con steroidi. I sintomi dell'uveite, il dolore oculare, il rossore e la visione offuscata sono scomparsi in 1 settimana. Le precipitazioni corneali sono state ridotte in 1 settimana e sono scomparse in 2 settimane. Il suo livello di creatina sierica è migliorato gradualmente fino a 1,29 mg/dL il 44° giorno di malattia senza alcun intervento medico sistemico, e la terapia con steroidi sistemici non è stata fornita durante il corso della malattia. Anche l'aumento percentuale di eosinofili periferici/numero totale di WBC è migliorato gradualmente. Il 20, 24 e 44° giorno di malattia, la percentuale di eosinofili periferici/numero totale di WBC era di 8,0%, 11,6% e 5,0%, rispettivamente. Per escludere la toxoplasmosi, che potrebbe anche evolvere in linfoadenopatia, meningite e uveite, sono stati valutati i titoli di IgG e IgM specifici per il Toxoplasma al giorno 37 della malattia, e si è riscontrato che erano entrambi positivi, rispettivamente a 219 IU/mL (valore di riferimento < 6 U/mL) e 4.2 IE/mL (valore di riferimento < 0.8 U/mL). Aveva un cane come animale domestico, ma non un gatto. Nonostante la positività dell'anticorpo IgM per il Toxoplasma, l'uveite bilaterale ha risposto bene alla terapia con steroidi oftalmici, la linfoadenopatia è scomparsa e non sono stati osservati segni di meningite. Abbiamo deciso che la terapia antimicrobica non era necessaria, e il paziente è stato dimesso il giorno 44 della malattia. Il test di stimolazione linfocitaria indotta da farmaci (DLST) o il test di trasformazione linfocitaria (LTT), eseguiti da un servizio di analisi diagnostica clinica basato sul commercio (SRL, Inc., Tokyo, Giappone), hanno confermato che il paziente aveva un punteggio negativo di indice di stimolazione (SI) per levofloxacina, esomeprazolo, ceftriaxone e amoxicillina, mentre aveva un punteggio elevato di SI esclusivamente per diclofenac sodico di 207% (valore di riferimento < 180%). Dopo la dimissione, non è stata rilevata una recidiva di uveite e lo steroide oftalmico è stato interrotto dopo 2 mesi di utilizzo. Tuttavia, il titolo di IgM di Toxoplasma è rimasto a un livello elevato per altri 6 mesi; non eravamo sicuri se l'infezione da Toxoplasma fosse implicata in questa sindrome TINU. Per affrontare la questione, è stato effettuato un test di avidità di IgG di Toxoplasma con un campione di siero del giorno 20 della malattia conservato in freezer e con un campione di siero fresco del giorno 239 della malattia. Il test è stato effettuato da una società di laboratorio (SRL) utilizzando Platelia (TM) TOXO IgG AVIDITY (Bio-Rad) secondo il protocollo del produttore. In breve, la densità ottica (OD) che indica la presenza di IgG di Toxoplasma nel siero è stata misurata mediante un saggio immunoassorbente legato all'enzima (ELISA) dopo la dissociazione del legame tra anticorpo e antigene. L'urea è stata utilizzata come agente dissociante. L'antigene bersaglio dell'ELISA è stato purificato dal ceppo RH di Toxoplasma gondii. L'indice di avidità (AI) è stato misurato dal rapporto di OD(agente dissociante trattato) a OD(agente dissociante non trattato). L'AI di IgG dei campioni di cui sopra è stato di 0,62 (giorno 20) e 0,66 (giorno 239) (valore di riferimento: AI basso < 0,4, AI medio 0,4 ≤ AI < 0,5, AI alto 0,5 ≤ AI), indicando un'infezione cronologicamente distante di oltre 5 mesi prima dell'insorgenza della febbre. Pertanto, abbiamo determinato che la patogenesi della sindrome TINU nel nostro caso non era implicata in una recente infezione da Toxoplasma. Non è stata osservata alcuna recidiva di disfunzione renale nei 18 mesi di follow-up; i livelli di creatinina sierica erano 1,21, 1,03 e 1,04 mg/dL il giorno 71, 92 e 239 della malattia, rispettivamente. La beta-2 microglobulina urinaria è stata ridotta a 234 μg/L (valore di riferimento < 229 μg/L) il giorno 204 della malattia. La tipizzazione HLA ha mostrato HLA-A3101, HLA-A3303, HLA-B4002, HLA-B4403, HLA-DR0802, HLA-DR1302. HLA-DQB1 0302 e HLA-DQB1 0604, nessuno dei quali è stato segnalato come fortemente associato alla sindrome TINU.