Nel dicembre 2013, un uomo di 64 anni fu ricoverato in ospedale a causa di un peggioramento dell'astenia e di dolori addominali. La sua storia medica comprendeva un carcinoma renale a cellule chiare pT1 pN0 cM0 trattato chirurgicamente nel 2005 e una resezione del retto-sigma per un adenoma tubolare del colon di basso grado nel 2008. La sua storia familiare era positiva per tumori cerebrali ed ematologici non altrimenti specificati in parenti di secondo grado. Durante il ricovero in regime di degenza in un reparto di medicina generale di un ospedale comunitario, gli esami del sangue hanno rivelato un'anemia microcitica di grado 2 e la radiografia addominale ha mostrato segni di sub-occlusione. La colonscopia ha rivelato una lesione neoplastica del lato destro. Una biopsia ha documentato un adenocarcinoma con una componente mucinosa. La tomografia computerizzata (TC) totale del corpo preoperatoria, che comprendeva il collo, il torace, l'addome e il bacino, ha mostrato ispessimento della parete intestinale destra e noduli peritoneali diffusi con diametro massimo fino a 6 cm. Nel dicembre 2013, la paziente si è sottoposta a una emicolectomia destra palliativa e a una resezione diagnostica di un nodulo peritoneale, quest'ultima solo a scopo diagnostico e confermativo. La figura riassume il decorso clinico completo nel tempo. L'esame patologico macroscopico ha descritto una massa di 9 cm che ostruiva completamente il lume del colon. I referti patologici hanno confermato la diagnosi di un adenocarcinoma con la presenza di aree fenotipiche eterogenee di differenziazione mucinosa (40% dell'area neoplastica) e ad anello signet (pT4 pN2b [7 linfonodi metastatici su 10 esaminati], pM1c; stadio IVC). I test molecolari di routine hanno mostrato una mutazione G12D KRAS, mentre i geni NRAS, BRAF e PIK3CA hanno mostrato uno stato wild-type (Myriapod Colon status kit; Diatech Pharmacogenetics, Jesi, Italia). La ri-valutazione post-operatoria della TAC dell'intero corpo confermò la presenza di grandi noduli peritoneali (nell'addome inferiore destro, superiore e inferiore sinistro), mentre non vennero rilevate altre lesioni. I livelli di CEA e CA19.9 erano entro i valori di riferimento normali. Nel febbraio 2014, la paziente iniziò la terapia con FOLFIRI più bevacizumab. La tolleranza fu buona e una risposta parziale fu documentata alla prima ri-valutazione dopo 4 cicli. Un totale di 12 cicli di terapia vennero somministrati con una regolare ri-valutazione radiologica ogni 8 settimane, confermando una risposta iniziale. Nel settembre dello stesso anno, una TAC mostrò una chiara progressione peritoneale della malattia con l'ingrossamento di lesioni note e la comparsa di nuove lesioni. La seconda linea di trattamento con FOLFOX è stata poi avviata nel novembre 2014. Nonostante una buona tolleranza e nessuna riduzione o ritardo del trattamento, nel gennaio 2015, una nuova valutazione mediante TAC ha rivelato una malattia progressiva con aumento dimensionale dei noduli situati nella parete addominale anteriore e comparsa di linfonodi retroperitoneali. Dopo un'ampia discussione sulle opzioni di trattamento aggiuntive, i medici curanti hanno raccomandato solo la migliore terapia di supporto. La paziente è stata indirizzata al nostro Centro per il cancro nel maggio 2015. Per completare la valutazione molecolare del tumore, è stato esaminato lo stato MMR. L'analisi immunoistochimica della proteina MMR (ovvero MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6; Dako, Glostrup, Danimarca) [] del tumore del colon di destra ha mostrato uno schema insolito di grandi aree (quasi il 50% del tumore) di dMMR caratterizzate dalla completa perdita della coesistenza di MLH1/PMS2 accoppiati con aree in cui era ancora presente l'immunoreattività di MLH1/PMS2. In base all'eccezionalità del risultato, le diverse aree sono state macrodissezionate e testate separatamente per MSI (kit Titano, Diatech Pharmacogenetics, Jesi, Italia), confermando i precedenti risultati dell'analisi immunoistochimica (IHC). Per fornire una descrizione chiara e completa del caso, sono state effettuate analisi IHC e molecolari sulla prima biopsia endoscopica e sul nodulo metastatico peritoneale. La biopsia endoscopica ha mostrato un modello omogeneo di competenza in MMR (pMMR), mentre la lesione peritoneale ha mostrato la completa perdita di MLH1/PMS2. Ancora una volta, il test MSI ha confermato lo stato di stabilità microsatellitare (MSS) della biopsia e lo stato MSI elevato del nodulo peritoneale. Abbiamo ulteriormente caratterizzato il panorama molecolare di questa eterogeneità MMR eseguendo un'analisi integrata WGS e RNA-seq (GPS Cancer, Nantomics, Culver City, CA) su aree microdissezionate del tumore in base ai loro diversi stati MMR/MSI. Entrambe le componenti hanno mostrato la mutazione p.G12D KRAS e uno stato CMS2 secondo la classificazione proposta da Guinney e colleghi []. La componente dMMR ha presentato un elevato carico mutazionale esonico del tumore (TMB) con 11,0 mutazioni per megabase, 0,78% di loci instabili (corrispondenti a uno stato microsatellite instabile), e un'elevata espressione di IDO, CTLA-4 e PD-1 (File aggiuntivo). La componente pMMR ha presentato un basso carico mutazionale esonico del tumore (TMB) con 5,2 mutazioni per megabase, 5,4% di loci instabili (corrispondenti a uno stato MSS), e un'elevata espressione di IDO e TIM-3 (File aggiuntivo). Non sono state identificate mutazioni del gene MMR (tumorali o germinali), portando a considerare la perdita di proteine dovuta alla metilazione del promotore MLH1. Considerando lo stato MSI-alto del campione metastatico, il consiglio multidisciplinare sul tumore ha deciso di iniziare il trattamento con un ICI, ipilimumab 1 mg/kg più nivolumab 3 mg/kg ogni 3 settimane nel giugno 2015. Dopo 4 cicli, la TAC torace-addome ha rivelato una riduzione del 32% dei diametri delle lesioni target, ossia una risposta parziale secondo i criteri RECIST 1.1. Da allora, il paziente è stato sottoposto a monoterapia con nivolumab ogni 2 settimane. Non si sono verificati eventi avversi. Nel novembre 2018, dopo 84 cicli e 41 mesi di controllo della malattia, la TAC ha mostrato un aumento dimensionale del nodulo peritoneale antero-inferiore sinistro (85 vs 69 mm), che è stato sottoposto a nuova biopsia e ha mostrato uno stato dMMR/MSI-alto. A seguito della progressione della malattia durante il trattamento con ICI, il paziente è stato sottoposto a regorafenib. Ha mostrato una buona tolleranza soggettiva, non riferendo effetti collaterali, né alterazioni nei test di laboratorio e un miglioramento dell'ECOG PS (da 1 a 0). In occasione della ri-valutazione della TAC del torace-addome dopo 8 settimane di trattamento, i due noduli inferiori bilaterali del peritoneo sono stati ridotti nei diametri massimi (42 vs. 50 mm e 40 vs. 85 mm, rispettivamente), e i noduli attaccati alla giunzione retto-sigmoidea hanno mostrato segni di escavazione compatibili con il processo necrotico. Al momento della stesura della presente relazione, il trattamento con regorafenib è ancora in corso.