Una donna di 67 anni, che aveva subito con successo un intervento di Whipple 8 anni fa per un adenocarcinoma pancreatico in stadio 1b, si è presentata al nostro ospedale con una storia di un giorno di dolore toracico a sinistra, accentuato con la tosse, e mancanza di respiro, ortopnea, e dispnea parossistica notturna. La sua storia medica passata includeva ipertensione (trattata con amlodipina 5 mg (una volta al giorno) e telmisartan/idroclorotiazide 80-12.5 mg (una volta al giorno)), malattia polmonare ostruttiva cronica (trattata con Umeclidinium bromide inhaler 62.5 μg 2 puffs (due volte al giorno)), e disturbi dell'umore per i quali era in trattamento appropriato. Era ipossica al 92% con 4 L di ossigeno, afebrile, con una elevata pressione venosa giugulare e 3/6 mormorio apicale olosistolico. L'auscultazione toracica ha rivelato crepitii polmonari bilaterali. Il conteggio iniziale dei globuli bianchi rivelò un valore di 11.65 × 109/L (range normale: 4.00–11.00 × 109/L) con neutrofili 8.49 × 109/L (range normale: 1.50–7.50 × 109/L), emoglobina 130 g/L (range normale: 110–160 g/L), piastrine 138 × 109/L (range normale: 150–400 × 109/L), Rapporto Normalizzato Internazionale 1.2 (range normale: 0.8–1.2), tempo di tromboplastina parziale 27 s (range normale: 27–39 s), troponina T 292.2 ng/L (valore normale < 14 ng/L), e peptide natriuretico cerebrale 1581 ng/L (valore normale < 300 ng/L). Un ecocardiogramma transtoracico (TTE) ha mostrato una massa mobile di 1,1 cm × 1,7 cm () attaccata alla foglia anteriore della valvola mitrale associata a una moderata rigurgito mitralico (). I suoi sintomi sono stati ritenuti associati al rigurgito mitralico riscontrato sull'eco. Aveva conservato la funzione sistolica ventricolare sinistra. Un ecocardiogramma transesofageo (TEE) ha rivelato un'ulteriore massa mobile sulla foglia posteriore della valvola mitrale e un forame ovale pervio. Si sospettava un'endocardite infettiva e alla paziente sono stati somministrati antibiotici empirici ad ampio spettro. Tuttavia, tre serie consecutive di emocolture non hanno rivelato alcuna crescita, nemmeno di Brucella, Bartonella e Coxiella. In base all'elevata probabilità pre-test di endocardite infettiva, gli antibiotici sono stati somministrati per una possibile endocardite negativa alla cultura. La tomografia computerizzata-angiografia polmonare (CT-PA) e la tomografia computerizzata dell'addome e del bacino non hanno mostrato embolia polmonare; sono state invece identificate linfoadenopatia mediastinica e iridea, una lesione dei tessuti molli nella 8a costola laterale sinistra () e infarti splenici e renali di sinistra (). La tomografia computerizzata del cervello ha rivelato un infarto del lobo occipitale destro. Gli anticorpi G e M della cardiolipina e il fattore reumatoide sono stati valutati per i molteplici infarti, ma sono risultati negativi. La biopsia della lesione della parete toracica (), che è stata trovata nella tomografia computerizzata-angiografia polmonare (CT-PA), ha rivelato un adenocarcinoma invasivo scarsamente differenziato coerente con un'origine pancreatobiliare. Alla luce dei risultati di cui sopra, è stata stabilita una diagnosi di NBTE secondaria a malattia pancreatica metastatica. La chirurgia della valvola mitrale o le terapie per la sua malattia metastatica sono state escluse a causa del peggioramento delle sue condizioni di salute generali. Nonostante un aggressivo trattamento per insufficienza cardiaca, la paziente è rimasta dipendente dall'ossigeno e, con il peggioramento del suo stato di salute generale, ha espresso il desiderio di ricevere solo cure palliative e è morta entro 28 giorni dalla sua presentazione.