Un uomo di 57 anni con una storia di neurofibromatosi di tipo 1 e di prolasso della valvola mitrale con rigurgito mitralico moderato è stato ricoverato in un ospedale regionale a causa di una tosse secca prolungata, anemia, epatosplenomegalia e una perdita di peso non intenzionale di 6 mesi. L'esame fisico ha rivelato molti neurofibromi cutanei, un preesistente soffio sistolico, un'epatosplenomegalia e una proteinuria (1,7 g/giorno), anemia, trombocitopenia. All'ammissione, l'immunoserologia (HEp-2, ANCA, anti-GBM) è risultata negativa. In ospedale, il paziente ha manifestato un'improvvisa perdita dell'udito unilaterale e una grave vertigine. La TC e la risonanza magnetica del cranio hanno rivelato diffuse emorragie cerebrali bilaterali microscopiche. Poiché il decorso clinico suggeriva una glomerulonefrite (vedi Tabella) associata a una malattia sistemica, il paziente è stato indirizzato al reparto di nefrologia. La valutazione cistoscopica, effettuata a causa di un episodio di macroematuria, non ha evidenziato anomalie. La sierologia per l'epatite virale e l'HIV è risultata negativa. L'ecografia addominale e la TAC hanno confermato un'epatosplenomegalia senza segni di neoplasie nell'addome. I ripetuti esami immunoserologici hanno rivelato anticorpi cANCA/PR3 (84 IU/mL), una bassa frazione del complemento C3 e una crioglobulinemia mista. L'elettroforesi del siero e delle urine è risultata normale. La biopsia del midollo osseo, effettuata a causa di anomalie ematologiche e di un'epatomegalia, ha escluso un potenziale disturbo ematologico. A causa di disturbi neurologici ed ematologici, il paziente non è stato in grado di sottoporsi a una biopsia renale. Poiché la diagnosi era incerta, è stato inizialmente trattato con immunoglobuline per via endovenosa alla dose di 2 g/kg di peso corporeo. Le sue condizioni sono migliorate a sufficienza per effettuare una biopsia renale urgente. Tuttavia, immediatamente dopo la biopsia, sono comparsi segni di sepsi e si è osservato un ulteriore deterioramento della funzione renale. Lo Streptoccus cristatus è stato isolato dalle colture di sangue. L'ecocardiografia transesofagea ha rivelato endocardite della valvola mitrale con vegetazioni peduncolate molto grandi (3,5 X 0,5 cm), derivanti dal lato atriale delle scallette P1-P2 prolassate e rigurgito mitralico moderato. In conformità con questi risultati, è stato iniziato un trattamento con penicillina cristallina. Il rapporto patologico della biopsia renale ha rivelato una glomerulonefrite proliferativa (70%), essudativa (32%), necrotizzante (10%) e crescentica (13%) con infiammazione interstiziale mista. L'immunofluorescenza ha mostrato depositi glomerulari di C3, IgG e IgM, suggerendo una GN immunocomplex correlata all'infezione, che ha comportato un graduale miglioramento della funzione renale e delle condizioni generali. Una settimana dopo, il paziente è stato sottoposto a un trattamento chirurgico elettivo di endocardite della valvola mitrale. È stata eseguita la riparazione della valvola mitrale con resezione delle scaglie P1-P2 e l'annuloplastica della valvola mitrale. Dopo l'intervento chirurgico, la sua funzione renale è ulteriormente migliorata. Alla dimissione (1 mese dopo l'operazione alla valvola mitrale) la sua creatinina sierica (131 μmol/l) e il titolo PR3-ANCA (32 IU/mL) erano ancora aumentati, mentre il livello di crioglobuline nel sangue era tornato normale (< 100 mg/l) (Tabella). Inoltre, l'ecografia addominale ha mostrato una riduzione delle dimensioni della milza e le vertigini erano scomparse. Tuttavia, è rimasta la perdita dell'udito unilaterale. Sei mesi dopo la prima biopsia, sono stati effettuati test di laboratorio e una seconda biopsia. Sono stati osservati un miglioramento della funzione renale (creatinina sierica 100 μmol/l), livelli negativi di PR3 ANCA, livelli di complemento sierico restituiti e persistente glomerulocitosi minima. La seconda biopsia renale ha rivelato una risoluzione renale completa, compresa l'assenza di depositi immunitari (Fig.