Una donna di 20 anni senza precedenti medici è stata indirizzata al nostro ospedale per la valutazione e il trattamento di un episodio di peggioramento del dolore al malleolo sinistro, iniziato 3 mesi prima. L'esame fisico non ha rivelato anomalie degne di nota, ad eccezione di una sensibilità alla parte anteriore del malleolo sinistro. Tutti i dati di laboratorio erano entro i valori di riferimento. Le radiografie mostravano molteplici lesioni osteolitiche non contigue nelle ossa dell'arto inferiore sinistro (femore, rotula, tibia e astragalo). Le lesioni erano localizzate in modo irregolare e non presentavano sclerosi marginale. Alcune erano accompagnate da assottigliamento e rigonfiamento della corteccia ossea. La lesione alla base distale della tibia si estendeva oltre la placca epifisaria ed erodeva l'osso subcondrale; questa lesione era ritenuta la causa del dolore al malleolo. In una risonanza magnetica del malleolo, le lesioni sparse mostravano la stessa intensità dei muscoli nelle immagini ponderate in T1, lieve iperintensità nelle immagini ponderate in T2 e un aumento omogeneo dell'intensità a seguito della somministrazione di gadolinio. In una tomografia a emissione di positroni (PET) con fluordeossiglucosio, tutte le lesioni intraosseose sparse nell'arto inferiore sinistro erano positive per il fluordeossiglucosio, con un valore standardizzato massimo di 15,95; non erano presenti lesioni di questo tipo nei tessuti molli. In base ai risultati delle immagini, le diagnosi differenziali delle molteplici lesioni ossee includevano metastasi ossee, neoplasie ematologiche come linfoma maligno e mieloma multiplo e tumori vascolari. La curettage della lesione alla base distale della tibia e l'innesto osseo artificiale sono stati effettuati per alleviare il dolore e per la diagnosi istologica. In attesa della diagnosi definitiva, si è verificato un progressivo assorbimento osseo in tutte le lesioni e un peggioramento del dolore all'arto inferiore nell'arco di 1 mese. Il rapporto patologico preliminare suggeriva una neoplasia non ematologica composta da cellule fusiformi e cellule giganti simili agli osteoclasti, che ha portato alla diagnosi clinica di metastasi ossee da un tumore solido nonostante il fatto che non fosse presente alcuna lesione sospetta di tumore primario. In base alla diagnosi clinica di metastasi ossee, è stata iniziata la somministrazione mensile di denosumab (120 mg). Il rapporto patologico finale ha dimostrato la proliferazione di cellule fusiformi ed epiteliali con citoplasma eosinofilo. Le cellule tumorali erano positive per l'immunoistochimica per la cheratina (AE1/AE3), CD31, ERG e FOSB, che ha portato alla diagnosi di PMHE. Poiché il dolore all'arto è migliorato gradualmente dopo la somministrazione di denosumab, il trattamento con denosumab è stato continuato. Dopo 1 anno di somministrazione di denosumab, il farmaco è stato somministrato a intervalli più lunghi fino a 6 mesi. Il farmaco è stato interrotto 4 anni dopo l'inizio della somministrazione. Nonostante le lesioni sparse siano rimaste, una radiografia normale non ha mostrato alcun aumento delle dimensioni delle lesioni o delle marcate sclerosi marginali circostanti. In una FDG-PET, le lesioni mostravano una chiara diminuzione dei SUV. Poiché il trattamento con denosumab ha portato a un drammatico miglioramento dei sintomi, la paziente non ha accettato di sottoporsi a una biopsia di secondo sguardo o a un curettage delle lesioni residue al momento dell'interruzione del trattamento con denosumab. La paziente non ha mostrato segni di nuove lesioni o metastasi distanti e ha accettato di sottoporsi a una sorveglianza attiva.