Una paziente primigravida di 25 anni è stata indirizzata da un centro sanitario vicino all'HEAL Africa Hospital, un ospedale multidisciplinare di terzo livello per la gestione di un addome acuto a 33 settimane di gestazione. Il suo principale sintomo era un forte dolore addominale associato a ogni movimento fetale per un periodo di 1 settimana prima del ricovero presso il centro sanitario di riferimento. Tra gli altri trattamenti non documentati, la paziente era stata trattata con spasmolitici ed ematinici, ma senza alcun sollievo dal dolore. Il 30 agosto 2019, quando le condizioni della paziente peggiorarono, si decise di trasferirla per ulteriori cure. Si presentò al pronto soccorso dell'ospedale nella stessa data alle 21:30. Il suo primo e secondo trimestre erano stati semplici. Aveva ricevuto assistenza prenatale in una clinica vicina, dove era stata trattata con antielmintici, ferro e integratori di acido folico, nonché antimalarici profilattici, secondo gli standard raccomandati. La paziente non aveva avuto un'ecografia ostetrica. Non vi era alcuna storia di sintomi indicativi di malattie a trasmissione sessuale, come perdite vaginali o ulcere genitali. per quanto riguarda la durata del ciclo, tipicamente sanguinava per 3 giorni per ciclo e non lamentava dolore o passaggio di coaguli durante le mestruazioni. Le date dell'ultima mestruazione normale erano sconosciute. La storia medica passata era caratterizzata da malaria, con due precedenti ricoveri in una clinica vicina. Non vi era alcuna storia di malattie croniche come ipertensione, diabete mellito, asma o anemia falciforme, e la paziente non assumeva alcun farmaco in modo continuativo. Non si era mai sottoposta a un test per l'HIV. Non aveva mai subito una miomectomia o altre procedure chirurgiche e non aveva precedenti di trasfusioni di sangue. Non aveva mai avuto incidenti stradali o di altro tipo. Per quanto riguarda la storia sociale, la paziente era la terza nata in una famiglia di cinque figli. I suoi genitori e fratelli erano vivi e in buona salute. Non vi era alcuna storia familiare di malattie croniche. La paziente era una casalinga sposata e non fumava sigarette né beveva alcolici. In sintesi, si trattava di una primigravida di 25 anni sana, ricoverata con una storia di una settimana di forti dolori addominali associati a movimenti fetali a 33 settimane di gestazione, in una gravidanza altrimenti priva di complicazioni. All'esame fisico, il paziente appariva malato. I segni vitali erano i seguenti: frequenza cardiaca di 99 battiti al minuto, pressione arteriosa di 120/69, frequenza respiratoria di 22 respiri al minuto, saturazione di ossigeno del 98% con aria ambiente e temperatura di 36,90 C. Il polso del paziente era regolare e di volume normale. Un battito apex è stato rilevato nel 5° spazio intercostale con S1 e S2 normali all'auscultazione. L'espansione toracica era simmetrica e i suoni respiratori erano normali con buona entrata di aria bilaterale. L'addome era simmetrico ma teso, senza cicatrici chirurgiche. Erano visibili le strie gravidarum e la linea nigra. La palpazione addominale era molto dolorosa, soprattutto nella zona periumbilicale, e associata a ogni movimento fetale. La palpazione del fegato, della milza e dei reni era limitata a causa della dolorosità della paziente. L'altezza del fondo uterino non era ben delineata, ma era stimata a 28/40 settimane. Non c'erano contrazioni palpabili, ma durante il movimento fetale si notava una forte dolorosità addominale. Le parti fetali non erano facilmente palpabili attraverso la parete addominale. Inoltre, la presentazione e la posizione fetale non erano facilmente apprezzabili all'esame fisico. Un normale cuore fetale di 148 battiti al minuto veniva auscultato nel mesogastrio. L'esame della vulva e della vagina era normale. La cervice era lunga, posteriore e non eccitabile. L'os era chiuso. Non è stata notata alcuna secrezione anomala. È stata fatta una diagnosi di addome acuto nel terzo trimestre di gravidanza e si sospettava una peritonite acuta. La diagnosi differenziale comprendeva la perforazione appendicolare o di altro intestino. La paziente è stata ricoverata in ospedale. Un'ecografia d'emergenza ha mostrato una singola gravidanza vitale a 33 settimane di gestazione con una placenta bassa e oligoamnios. L'emoglobina iniziale era di 8,1 g/dl con un ematocrito del 22,6%. Dopo aver ottenuto l'accesso intravenoso, sono stati avviati i fluidi intravenosi e la gestione iniziale del dolore. Il paziente è stato consigliato e ha acconsentito a una laparotomia d'emergenza. La paziente fu portata in sala operatoria e le fu somministrata un'anestesia generale con intubazione endotracheale. Sia un ostetrico che un chirurgo generale si occuparono del caso. Fu praticata un'incisione sub-ombelicale e poi estesa al di sopra dell'ombelico. Dopo essere entrati nella cavità addominale, fu identificata un'enorme massa rossastra. Le parti fetali erano visibili attraverso le membrane che delimitavano la massa. C'era un minimo di liquido amniotico macchiato di meconio attorno al bambino. Dopo aver aperto digitalmente la massa, fu partorito un bambino di sesso femminile di 2000 g in posizione longitudinale con la testa nella pelvi materna. I punteggi APGAR erano 8, 6 e 9 a 1, 5 e 10 min rispettivamente. Il bambino fu immediatamente portato in neonatologia per un esame approfondito da parte del team di pediatria e fu trovato sano senza anomalie congenite. Un'attenta esplorazione dell'addome rivelò una placenta impiantata sul grande omento e sul mesentere dell'intestino tenue. Non c'era alcun piano di divisione e qualsiasi manovra per rimuovere la placenta era suscettibile di sanguinamento. Fu deciso di lasciare la placenta al suo posto. Le membrane furono rimosse e il cordone ombelicale fu tagliato vicino alla sua inserzione placentare. La paziente rimase emodinamicamente stabile durante l'intervento e non si registrarono complicazioni. Tuttavia, ricevette una sola unità di trasfusione di sangue intero. La paziente è stata ammessa al reparto post-partum dopo essere stata completamente sveglia e le sono stati somministrati antibiotici parenterali e analgesici per 3 giorni, dopo di che è stata sottoposta a trattamento orale. Alla paziente sono stati somministrati anche ematinici. Sono state pianificate ecografie settimanali e misurazioni quantitative seriali di beta-HCG per valutare lo stato della placenta. La paziente è rimasta stabile nel periodo post-operatorio. La sua prima ecografia post-partum ha mostrato una placenta intra-addominale nella regione ipocastrale che si estendeva fino alle fosse iliache sinistra e destra con evidenza di vascolarizzazione sul Doppler. È stato osservato un parziale distacco della placenta con due sacche di ematoma peri-placentare incapsulato con diametri massimi di 9,39 cm e 6,78 cm ciascuna. L'utero antevertito, anteflesso e vuoto è stato ben visualizzato e il beta HCG sierico era > 1500 IU/ml. Nella seconda settimana post-operatoria, la paziente non ha avuto alcun problema. L'ecografia ha dimostrato nuovamente una placenta intra-addominale nell'ipogastrio, al di sopra dell'utero, con un ematoma peri-placentare incapsulato di 8,41 cm nel diametro più lungo. L'utero è rimasto vuoto, antevertito, anteflessato. Il livello di beta-HCG nel siero è tornato a 653,9 IU/ml. La paziente ha continuato a riprendersi bene e il bambino sembrava essere sano. La madre è stata dimessa a casa con antibiotici profilattici per 1 settimana con un follow up pianificato alla fine della sesta settimana post-partum.