Il nostro paziente era un uomo di 47 anni che si era presentato al nostro ospedale con una storia di diversi mesi di dolore al braccio sinistro, dolore toracico, dispnea da sforzo, tosse secca occasionale e una perdita di peso di 2,3 kg nel corso dei tre mesi precedenti. Un esame fisico ha mostrato 4 su 5 debolezze dell'estremità superiore sinistra, ma non altre anomalie. Ha subito una TAC del torace, che ha mostrato una grande massa del lobo superiore sinistro di 6,4 cm × 3,3 cm, che racchiude i grandi vasi e invade il corpo vertebrale T3. Una biopsia video-assistita del lobo superiore sinistro è risultata positiva per un carcinoma non a piccole cellule. I linfonodi mediastinici multipli, tra cui le stazioni L2, L4, L5 e L7, sono risultati negativi per il tumore. Una scansione di tomografia a emissione di positroni (PET) ha mostrato un assorbimento ipermetabolico nella massa, ma non metastasi mediastiniche o a distanza. Al paziente è stato diagnosticato un cancro ai polmoni in stadio IIIA T4, N0, M0 sulla base dei criteri del sistema di stadiazione del Manuale di stadiazione del cancro dell'AJCC, settima edizione, []. Gli è stato proposto di partecipare al protocollo 0617 del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), e ha acconsentito. È stato randomizzato a ricevere 74 Gy di radioterapia utilizzando frazioni giornaliere convenzionali di 2 Gy con carboplatino e paclitaxel concomitanti, seguiti da carboplatino e paclitaxel di consolidamento. È stato valutato da un chirurgo ortopedico (JH) per l'impianto di marcatori fiduciari per IGRT a causa della vicinanza del tumore al midollo spinale. I marcatori sono stati posizionati in sala operatoria con guida fluoroscopica. È stato usato un kit di marcatori fiduciari disponibile in commercio (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, USA), con marcatori in oro da 1,2 mm × 3 mm precaricati in aghi di posizionamento sterili calibro 17. Il paziente è stato sedato con anestesia generale. Un ago per biopsia del midollo osseo Jamshidi calibro 13 (CareFusion Corp., San Diego, CA, USA) è stato inserito nel pedicolo del corpo vertebrale T2. L'ago precaricato contenente il marcatore fiduciario è stato inserito attraverso il trocar per vertebroplastica e il marcatore in oro è stato posizionato nell'osso. È stata usata cera ossea per fissare i marcatori in posizione. Questa procedura è stata ripetuta per i corpi vertebrali T3 e T4. Il paziente è stato poi dimesso a casa. L'unico effetto collaterale che ha riferito dalla procedura è stato un lieve dolore nei siti chirurgici, che è durato tre giorni ed è stato controllato con farmaci antidolorifici da banco. Il paziente è stato sottoposto a simulazione di TC per la pianificazione della radioterapia con l'uso di uno stampo in schiuma Alpha Cradle personalizzato e di un wingboard (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, USA) verificato per l'immobilizzazione. Le scansioni TC del paziente sono state effettuate durante l'inspirazione, l'espirazione e la respirazione spontanea. Le immagini di simulazione di TC sono state fuse con le immagini di PET per facilitare la delineazione del target. Il volume del tumore è stato delineato durante l'inspirazione, l'espirazione e la respirazione spontanea e fuso per formare un volume target integrato. Un margine di espansione di 5 mm è stato utilizzato per creare un volume target clinico (CTV). Un'espansione aggiuntiva di 5 mm è stata utilizzata per creare un volume target di pianificazione (PTV). I margini di CTV e PTV sono stati ridotti nelle aree ossee per limitare l'estensione della malattia microscopica e il movimento degli organi in quest'area. È stato ideato un piano di trattamento IMRT a cinque fasci per fornire una copertura del 95% della PTV con una dose prescritta di 74 Gy somministrata a 2 Gy per frazione. La dose massima per il midollo spinale è stata di 48,54 Gy, con una distribuzione della dose concava e una riduzione della dose nell'area di invasione del corpo vertebrale. La figura mostra la netta riduzione della dose di trattamento di 74 Gy (rosso) alla dose tollerata approssimativa di 50 Gy (viola) per il midollo spinale. Il volume di polmone che riceve 20 Gy è stato del 17%. Il piano di trattamento, compresi i parametri di dose per polmone, cuore ed esofago, era conforme alle specifiche del protocollo RTOG 0617. Il trattamento è stato somministrato su una macchina Trilogy™ (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, USA) utilizzando l'imaging giornaliero a kilovoltaggio (KV), che ci ha aiutato a visualizzare chiaramente i marker fiduciari. La posizione dei marker fiduciari è stata contrassegnata sul DRR e sovrapposta all'immagine KV presa sulla macchina di trattamento, e sono stati apportati i cambiamenti opportuni. Le correzioni sono state apportate nelle direzioni verticale, longitudinale e latitudinale come indicato. I valori di gamma, mediana e media dei cambiamenti sono riportati nella Tabella. La migrazione dei marker fiduciari non è stata notata durante il trattamento della paziente. Il paziente ha sviluppato un miglioramento del dolore e della forza del braccio sinistro tre settimane dopo l'inizio del trattamento radioterapico. Verso la fine del trattamento radioterapico ha sviluppato un'esofagite di grado 2, che è stata controllata con modifiche della dieta e sucralfato, se necessario. La sua esofagite si è risolta quattro settimane dopo il completamento del trattamento. Una TAC del torace e dell'addome, ottenuta 10 mesi dopo il trattamento radioterapico, ha mostrato un'asimmetria stabile dei tessuti molli nel mediastino, senza evidenza di malattia ricorrente o metastatica. Alla visita di follow-up annuale, il paziente ha riferito dispnea da sforzo di grado 1, ma era altrimenti asintomatico.