Una giapponese primigravida di 40 anni con un Performance Status 1 della American Society of Anesthesiologists, era stata programmata per un cesareo elettivo a causa di una placenta bassa a 38 settimane di gestazione. La sua storia medica passata e pertinente era priva di rilievo. Era stata pianificata un'anestesia spinale-epidurale combinata (CSEA) per l'operazione. La paziente era stata posizionata in una posizione laterale destra. Per la preparazione della pelle era stato usato alcool al 83% con cloridessina allo 0,5%. Una CSEcure® da 16 gauge (Smiths Medical Japan, Tokyo, Giappone) era stata inserita nello spazio intervertebrale L2-3. Una perdita di resistenza alla soluzione fisiologica era stata notata a 3,3 cm con un approccio mediano. Una punta di ago da 27 gauge era stata introdotta di 5 mm. Mentre si procedeva con l'ago spinale, la paziente aveva avvertito un dolore radiante nella gamba destra, che, purtroppo, le aveva fatto muovere. In quel momento, abbiamo identificato un flusso costante di liquido cerebrospinale chiaro. L'ago epidurale era stato immediatamente rimosso. CSEA era stata nuovamente eseguita nello spazio intervertebrale L3-4 con un ago identico da 16 gauge, con una perdita di resistenza alla soluzione fisiologica a 3,0 cm seguita da un'anestesia spinale senza complicazioni. Abbiamo iniettato 8 mg di bupivacaina iperbarica e 20 μg di fentanyl intratecale, e abbiamo posizionato un catetere Perifix® da 17 gauge (B Braun, Tokyo, Giappone) epidurale. Non c'era alcun segno di riflusso di CSF né di riflusso di sangue attraverso l'ago o il catetere. CSEA ha provocato un blocco inadeguato a livello di Th12. Fu presa la decisione di eseguire un'anestesia epidurale supplementare nello spazio intervertebrale L1-Th12 con un ago da 17 gauge Uniever® (Unisys, Tokyo) con 6 ml di ropivacaina epidurale allo 0,75%, che ha prodotto un'anestesia adeguata per l'operazione, senza complicazioni. Il resto del parto è stato senza complicazioni. Dopo 18 ore dal parto, la paziente riferì cefalea posturale e rigidità del collo, compatibili con la PDPH. I suoi sintomi erano refrattari alla gestione conservativa, come idratazione endovenosa e riposo a letto, nonché loxoprofen sodio orale. Un AEBP fu eseguito circa 44 ore dopo il parto, utilizzando 20 ml di sangue autologo iniettato nello spazio intervertebrale L3-4 con approccio mediano, utilizzando un ago Tuohy calibro 17. Il dolore alla schiena o i sintomi neurologici non erano stati notati in quel momento. I sintomi scomparvero temporaneamente, ma si ripresentarono due giorni dopo. Cinque giorni dopo il parto, un AEBP ripetuto fu eseguito con 20 ml di sangue autologo nello spazio intervertebrale L2-3, dove era avvenuta la PDPH, utilizzando un approccio paramediano. Queste procedure furono eseguite dagli anestesisti più esperti, utilizzando la tecnica di perdita di resistenza alla soluzione salina senza difficoltà. Il sangue fu ottenuto utilizzando una preparazione cutanea al povidone iodato al 10% per ciascuna procedura. Durante il secondo AEBP, la paziente riferì dolore alla schiena, ai glutei e alla parte posteriore degli arti inferiori, nonché dolore radicolare S1 bilaterale. Dopo il secondo AEBP, la PDPH si risolse rapidamente, ma si osservarono sintomi gravi e transitori. La paziente non poteva estendere le gambe oltre i 135° a causa del dolore irradiato. Non era presente alcuna disuria. La risonanza magnetica dimostrò un ematoma subdurale intratecale che si estendeva attorno a una cauda equina aggregata da L3 a L4 e un'altra lesione simile a livello della vertebra L5. Non si riscontrarono segni di ematoma epidurale o infezione. L'ematoma subdurale e l'aracnoidite adesiva furono diagnosticati e la terapia analgesica orale fu continuata. Dopo otto giorni, un esame MRI ripetuto dimostrò un parziale miglioramento. Un mese dopo il parto, i suoi sintomi neurologici residui includevano occasionali disagi nella parte posteriore della coscia destra. La paziente decise di richiedere un'ulteriore valutazione solo se i sintomi dovessero peggiorare e rifiutò ulteriori esami radiologici in quel momento.