Un uomo di 83 anni con una storia medica di due infarti miocardici, malattia polmonare ostruttiva cronica e iperlipidemia si è presentato al pronto soccorso poco prima di mezzanotte con un forte dolore toracico, nausea e dispnea. Il paziente afferma di aver avuto un disagio toracico e intolleranza alimentare nell'ultima settimana, ma che i suoi sintomi erano molto peggiori quella sera. Non riferisce alcun evento scatenante, trauma recente o fattore aggravante. All'esame appare a disagio, ansioso e in una posizione semi-tripode. I parametri vitali sono pertinenti per una frequenza cardiaca di 144, pressione arteriosa sistolica di 180 s e saturazione di ossigeno dell'89% su 1L O2 tramite cannula nasale. Da notare che il paziente pesava 67,2 kg ed era alto 173 cm. La revisione della cartella clinica ha mostrato che aveva perso circa 4 kg (l'ultimo peso registrato nella cartella clinica era di 71,2 kg) dalla sua ultima visita medica. L'esame primario non ha evidenziato nulla di particolare. Le vie aeree erano sicure, la respirazione del paziente è migliorata con 3 L di ossigeno, i suoni respiratori erano presenti e uguali bilateralmente, è stato ottenuto un accesso vascolare e il GCS era di 15. È stata somministrata una medicina per il dolore per via endovenosa che ha migliorato la pressione sanguigna del paziente a sistolica 140 s. Dato il quadro clinico complessivo di questo paziente, i processi patologici più urgenti includevano infarto miocardico (data la storia di malattia coronarica e infarti precedenti), dissezione aortica (dati i sintomi, l'ipertensione e la storia medica), pneumotorace, embolia polmonare (le due diagnosi precedenti date il suo dolore toracico e la diminuzione di O2 anche con 1 L di ossigeno), e rottura della parete cardiaca (dato i molteplici precedenti infarti miocardici). Altre considerazioni includono insufficienza cardiaca congestizia, crisi ipertensiva, e un'infezione sottostante. I laboratori includevano un esame del sangue completo, un pannello renale, un pannello cardiaco, un lattato e un tipo e cross. L'ECG non presentava anomalie. Fu ottenuto un esame radiografico del torace che rivelava un mediastino allargato, cardiache (tamponamento, rottura della parete) ed esofagee (rottura rispetto ad altre masse) ora si spostano in cima alla lista delle diagnosi. I laboratori sono ancora in attesa. Dato il suo stato emodinamicamente stabile e il miglioramento clinico, è stata presa la decisione di ottenere una TAC del torace/addome/pelvi che ha rivelato quanto segue di 19.000/mcL, creatinina di 1.4 mg/dL, lattato di 3.94 mmol/L, e troponina di 0.101 ng/mL. Sebbene non fosse immediatamente disponibile una lettura ufficiale delle immagini, una prima lettura da parte del team fu preoccupante per il mega-esofago rispetto a un'ernia iatale strozzata. Il trattamento della patologia per limitare il grado di stress cardiaco (aumento della troponina), ischemia (come evidenziato dal WBC e dal lattato), e possibilità di futura perforazione erano ora gli obiettivi primari. Fu contattata la radiologia di Night Hawk per una lettura urgente, che affermò che le immagini erano coerenti con un esofago gravemente dilatato. Non fu visualizzata alcuna embolia polmonare, e non furono segnalate altre anomalie acute. I risultati, le modalità di trattamento, i rischi e i benefici sono stati discussi in modo approfondito con il paziente. Considerato il suo esofago dilatato, che era abbastanza grave da causare dolore toracico, dispnea, alterare i suoi parametri vitali, elevare i globuli bianchi, elevare i livelli di lattato e causare stress cardiaco, è stata raccomandata al paziente un'esofagogastroduodenoscopia (EGD) con possibile chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS), possibile toracotomia, possibile laparoscopia e possibile laparotomia. L'obiettivo era la visualizzazione diretta dell'area, la decompressione e la riparazione di eventuali difetti. Il paziente era pienamente d'accordo con il piano e poco tempo dopo è stato portato in sala operatoria. Nel frattempo, considerata la posizione della patologia e la preoccupazione per lo sviluppo di un quadro settico, il paziente è stato sottoposto a un trattamento con antibiotici ad ampio spettro e un antimicotico. Sulla EGD, la distensione esofagea del paziente è stata riscontrata a causa di un grande bezoar che si estendeva dalla regione bronco-aortica dell'esofago fino al suo sfintere esofageo inferiore. Il bezoar era un fitobezoar, con evidenza di farmaci e particelle di cibo (carne, verdure) incorporate al suo interno. Il tessuto esofageo appariva tenue e sembrava essere la causa dei disturbi di laboratorio del paziente, creatinina di 0.9 mg/dL (da 1.4 mg/dL), lattato di 0.86 mmol/L (da 3.94 mmol/L), e troponina di 0.046 ng/mL (da 0.101 ng/mL). Nel corso dell'operazione, è stata effettuata una discussione tra il team chirurgico, quello di anestesia e quello di gastroenterologia (via telefono) per la pianificazione. Data la sua stabilità emodinamica, il miglioramento dei valori ematici e la precedente TAC che non mostrava alcuna evidenza di una perdita, è stata presa la decisione di terminare la procedura per una rianimazione ulteriore, con l'intenzione di tornare in sala operatoria per un'endoscopia a intervalli per rivalutare l'esofago. Nel frattempo, il paziente è stato mantenuto a digiuno per via orale (NPO) ed è stato ammesso in terapia intensiva. Il paziente è rimasto stabile dal punto di vista clinico ed emodinamico per tutta la notte. Il team multidisciplinare ha determinato la migliore linea di condotta da seguire, che consisteva nel completo debridement del bezoar, nel posizionamento di un sondino nasogastrico, nell'ottimizzazione nutrizionale e medica, nell'esecuzione di un esame per eventuali patologie esofagee sottostanti (che comprendeva un'EGD, una manometria e un sondino pH) e nell'eventuale gestione endoscopica o chirurgica della condizione determinata. Quanto sopra è stato nuovamente comunicato al paziente e alla sua famiglia, che hanno pienamente sostenuto il piano. Il debridement del bezoar è stato completato e l'esofago è stato ispezionato per verificare l'integrità luminale. Un sondino nasogastrico è stato accuratamente posizionato sotto visualizzazione diretta. Il paziente è andato bene e alla fine è stato trasferito al piano chirurgico normale. Durante la sua permanenza, gli è stato inserito un sondino gastrico per l'alimentazione e l'ottimizzazione nutrizionale. Durante il suo ricovero, si sono svolti diversi follow-up EGD per eliminare completamente il bezoar e valutare il lume esofageo. Dopo la dimissione, il paziente è stato ulteriormente sottoposto a controlli e si è scoperto che aveva acalasia ed esofagite. Un controllo approfondito comprende uno studio del bolo di bario (il bolo di bario del paziente è mostrato nella Fig. ), EGD, manometria, studio del pH e una TAC del torace (per, tra le altre cose, la pianificazione chirurgica). Il paziente è stato seguito in ambulatorio per ulteriori controlli.