Una ragazza di 14 anni senza precedenti medici significativi è stata inviata al pronto soccorso per una valutazione, dopo che il suo dottore di base aveva riscontrato un nuovo soffio cardiaco durante l'esame fisico, in seguito a una storia di febbre, mialgia, stanchezza e mancanza di respiro durata due settimane. La paziente è stata ricoverata in ospedale per il trattamento di un'endocardite subacuta e si è riscontrato che le colture ematiche erano positive per l'Hemophilus influenzae non tipizzabile. L'ecocardiografia transesofagea ha confermato la presenza di vegetazioni valvolari mitrali. La storia della paziente è degna di nota per un recente aggiustamento dell'apparecchio ortodontico, avvenuto un mese prima del ricovero. Il coinvolgimento neurochirurgico è iniziato dopo che è stato riscontrato un infarto del territorio medio cerebrale (MCA) destro nella scansione tomografica computerizzata (CT), con sintomi iniziati un giorno prima, che comprendevano un'emiparesi del lato sinistro e un'asimmetria facciale. Dopo la rimozione dell'apparecchio ortodontico della paziente, la scansione di risonanza magnetica (MR) e l'angiografia di risonanza magnetica del cervello hanno confermato un infarto completo di circa metà del territorio MCA destro, a causa di una pseudoocclusione focale (stenosi di alto grado che causa quasi un'occlusione) nella MCA distale alla biforcazione della MCA [[]]. La rivascolarizzazione endovascolare è stata ritenuta una cattiva opzione a causa della durata superiore alle 24 ore dei sintomi prima del coinvolgimento neurochirurgico, della natura completa dell'infarto e del grande volume di territorio MCA coinvolto [[]]. Poiché la rivascolarizzazione endovascolare non sarebbe stata perseguita, in concomitanza con i risultati di imaging non invasivi di alta qualità e la necessità di ridurre al minimo l'esposizione pediatrica alle radiazioni ionizzanti, non è stata perseguita un'angiografia cerebrale diagnostica. Invece, è stata iniziata una terapia con eparina, poiché la paziente aveva ancora conservato il linguaggio, il che implicava un territorio MCA a rischio. Tuttavia, l'infusione di eparina è stata interrotta a causa dei primi segni di trasformazione emorragica nell'infarto ischemico. Successivamente, è stata eseguita un'operazione di decompressione cranica a causa dell'aumento dell'effetto di massa dovuto alla progressione dell'ictus, che causava un aumento della letargia e un'emiplegia del lato sinistro ]. Dopo la decompressione, l'esame della paziente è migliorato, tanto da parlare fluentemente con un livello di coscienza adeguato all'età e da avere un'emiplegia del lato sinistro moderata; l'asimmetria facciale è persistita. Il terzo giorno postoperatorio, cinque giorni dopo la presentazione iniziale e l'angiografia MR che documentava la pseudoocclusione M1, la paziente divenne acutamente comatosa con midriasi del lato destro. L'angiografia CT della testa rivelò un aneurisma micotico rotto di 19 × 16 mm derivante dal sito di occlusione M1, associato a una grande emorragia intracerebrale e a uno spostamento della linea mediana. Mentre la sala operatoria veniva preparata per l'evacuazione dell'ematoma, la paziente fu portata nella sala di emodinamica per un'embolizzazione di emergenza con coil. Data la conclusione dell'occlusione M1, l'estensione dell'infarto MCA e la rapida crescita della pseudoaneurisma, sia il vaso principale che la pseudoaneurisma vennero rapidamente coilati fino alla completa obliterazione. Dalla sala di emodinamica, la paziente fu portata direttamente in sala operatoria per l'evacuazione dell'ematoma []. Dopo che gli interventi di emergenza furono completati, la funzione pupillare fu ripristinata e seguì una gestione standard della pressione intracranica. Alla fine, la paziente fu dimessa a casa con un linguaggio intatto, una funzione cognitiva adeguata all'età e una paralisi sinistra residua.