Un omosessuale di 22 anni si è presentato in ospedale con dispnea progressiva, tosse produttiva, malessere generalizzato e febbre. Aveva una storia nota di abuso di cocaina per via endovenosa e la sierologia dei 3 mesi precedenti era risultata negativa per il virus dell'immunodeficienza umana (HIV). I risultati dell'esame fisico hanno mostrato segni di tachipnea, tachicardia, uso muscolare accessorio e crepitii alla base del polmone sinistro. La temperatura timpanica era di 34,7°C. Il resto dell'esame non ha evidenziato nulla di particolare, a parte la stenosi del meato uretrale. Le indagini di laboratorio iniziali sono presentate nella Tabella. I gas del sangue arterioso mostravano un pH di 6.95, PaCO2 10 mmHg, PaO2 109 mmHg, HCO3 2 mmol/L, e lattato 0.6 mmol/L, coerenti con un'acidosi metabolica ad alto gap anionico con compensazione respiratoria. La creatinina sierica e l'azotemia erano di 587 μmol/L e 46.7 mmol/L, rispettivamente. La tossicologia e lo screening dei farmaci erano negativi. L'acidosi metabolica era parzialmente spiegata da un'insufficienza renale acuta con ritenzione di anioni non misurati e chetonemia. L'analisi delle urine mostrava una presenza di piuria. L'elettrocardiogramma (ECG) mostrava un normale ritmo sinusale. La radiografia del torace rivelava un lobo medio destro e un'opacizzazione patologica della lingua. Una TAC addomino-pelvica dimostrava un'idronefrosi bilaterale da moderata a grave, un ispessimento della parete della vescica con multipli diverticoli e striature retroperitoneali coerenti con un'infezione acuta. Fu fatta una diagnosi provvisoria di sepsi grave con multipli potenziali focolai di infezione. Alla paziente fu somministrato empiricamente ceftriaxone, metronidazolo e vancomicina. Il campione di espettorato conteneva Staphylococcus aureus meticillino-sensibile, le colture ematiche erano positive per S. aureus, Escherichia coli e Streptococcus di gruppo B. L'urina conteneva più di 108 CFU/L di multipli organismi gram-positivi e gram-negativi. Il paziente fu ammesso al reparto di terapia intensiva. L'acidosi metabolica persisteva (pH 7.00) nonostante un bolo di 100 mEq di bicarbonato di sodio al 8.4% e un'infusione di tre litri di soluzione normale di bicarbonato (150 mEq di bicarbonato di sodio al 8.4% in 1000 ml di soluzione di D5W). Al paziente fu inserito un catetere sovrapubico per la somministrazione di cristalloidi. Tuttavia, a causa della preoccupazione che il paziente fosse oligurico, nonostante una somministrazione di 4 L di cristalloidi, fu organizzata un'emodialisi. I parametri dell'emodialisi includevano: membrana F160 (superficie 1.5 m2 e KUf 50 ml/h/mmHg), sodio del dializzato 136 mmol/L, potassio 3 mmol/L, calcio 1.25 mmol/L, bicarbonato 40 mmol/L, e QD 500 ml/min, QB 250-300 ml/min tramite un catetere a doppio lume di tipo Uldall di 25 cm. Il paziente aveva 71.5 L di sangue processato in quattro ore senza rimozione di fluido. Nonostante il paziente fosse vigile e in condizioni adeguate (Glasgow Coma Scale 15) con tachicardia e pressione arteriosa stabile, prima dell'inizio della dialisi dimostrò un aumento del lavoro respiratorio e del fabbisogno di ossigeno, che suggeriva un peggioramento della sindrome da sepsi. Circa due ore e mezza dopo l'inizio della dialisi il paziente divenne rapidamente insensibile, il che portò all'intubazione per la protezione delle vie respiratorie. Al termine dell'emodialisi e nelle successive quattro ore, lo stato neurologico del paziente si deteriorò, con evidenza di perdita di tutti i riflessi del tronco encefalico. La TAC della testa è mostrata nella figura. Le ripetute analisi di laboratorio immediatamente successive all'emodialisi hanno rivelato un pH di 7.36, HCO3 19 mmol/L, sodio 132 mmol/L, potassio 1.8 mmol/L e urea 13.7 mmol/L (rapporto di riduzione dell'urea pari al 71%) (Tabella). Il paziente progredì rapidamente verso uno shock refrattario e una disfunzione multiorgano. La diagnosi di morte cerebrale fu dichiarata indipendentemente da un intensivista e da un neurologo. All'autopsia, il cervello mostrò evidenza di edema cerebrale diffuso. La valutazione cardiaca mostrò un ingrandimento del ventricolo sinistro coerente con un'ipertensione sistemica probabilmente come risultato di una malattia renale cronica. Entrambi i polmoni mostravano una broncopneumonia acuta con edema e congestione. Entrambi i reni apparivano grossolanamente pianeurotici con ureteri dilatati e ispessiti e suggerivano la presenza di una pielonefrite acuta o cronica. L'apertura meatal era sfregiata e stenotica.