Un uomo di 78 anni si è presentato in una clinica di oftalmologia lamentando una sensazione di sabbia negli occhi da diversi mesi, con un peggioramento nell'occhio sinistro nelle ultime due settimane. Aveva una storia di diabete mellito trattato con farmaci ipoglicemici orali e una malattia polmonare ostruttiva cronica. Gli è stata diagnosticata una retinopatia diabetica di fondo. L'esame con la tabella di Snellen ha mostrato un'acuità visiva di 6/12 in entrambi gli occhi, il che significa che avrebbe dovuto avvicinarsi a una distanza di 6 metri per leggere le lettere che una persona con acuità normale sarebbe stata in grado di leggere a 12 metri. Il paziente ha notato dolore e gonfiore della sua palpebra sinistra in quel momento, e ha sviluppato un mal di testa e vomito una settimana dopo. Cinque giorni prima del ricovero, ha sviluppato un eritema a chiazze con vescicole a grappolo di dimensioni variabili sulla sua fronte sinistra e sulla palpebra superiore. Il giorno del ricovero, ha sviluppato un abbassamento della palpebra superiore sinistra, e fu ricoverato nel reparto di malattie infettive con una diagnosi di HZO nella distribuzione di V1 sul lato sinistro, complicata da cheratite puntiforme superficiale. Il paziente è stato inizialmente trattato con acyclovir per via endovenosa (500 mg ogni 8 ore), un unguento antivirale topico (acyclovir 3%) e farmaci antinfiammatori non steroidei per alleviare il dolore causato da grave gonfiore ed eritema della sua palpebra superiore sinistra. Il giorno 4 dall'ammissione, l'infiammazione della palpebra superiore sinistra si era risolta, ma non era ancora in grado di sollevare la palpebra. L'esame fisico ha mostrato lesioni cutanee marcatamente incrostate nella distribuzione di V1 sul lato sinistro, con un segno positivo di Hutchinson e una paralisi completa del levatore. L'esame dei movimenti extraoculari con le palpebre tenute aperte ha mostrato una quasi completa oftalmoplegia sul lato sinistro. La sua acuità visiva era di 6/12 sul lato destro e di 3/60 sul lato sinistro. Aveva anisocoria con la pupilla sinistra, che era scarsamente reattiva alla luce e all'accomodamento, misurava fino a 6 mm di diametro. Gli è stata diagnosticata l'OAS, e la risonanza magnetica cerebrale (MRI) il giorno 5 dall'ammissione ha mostrato gonfiore dei tessuti periorbitali di sinistra ed esoftalmo di sinistra, senza evidenza di una lesione occupante lo spazio retroorbitale. La risonanza magnetica orbitale con soppressione del grasso orbitale il giorno 6 dall'ammissione ha mostrato miosite orbitale e un aumento della guaina del nervo ottico. Al paziente fu diagnosticata una HZO complicata da OAS, e fu iniziata una terapia sistemica con steroidi il giorno 6 dall'ammissione. L'adduzione e la sopraduzione dell'occhio sinistro cominciarono a migliorare il giorno 3 dall'inizio della terapia con steroidi. Il paziente ricevette acyclovir per via endovenosa (500 mg ogni 8 ore) per 15 giorni, e prednisolone per via orale (25 mg due volte al giorno; >1 mg/kg al giorno) per 4 giorni, seguiti da 12 settimane di terapia con prednisolone, che fu gradualmente ridotta a dosi più basse in occasione delle visite mensili. Il paziente fu dimesso dopo il completamento della terapia con acyclovir. La sua acuità visiva si riprese a 6/12 sul lato destro e a 6/30 sul lato sinistro, e i suoi movimenti extraoculari migliorarono gradualmente, con una limitazione residua dell'adduzione e una paralisi della palpebra superiore sinistra al completamento della terapia con steroidi. Il follow-up a 180 giorni dall'inizio dei sintomi mostrò una limitazione persistente dell'adduzione e una paralisi della palpebra superiore sinistra. La ripetizione della risonanza magnetica orbitale a 180 giorni non mostrò variazioni delle lesioni orbitali rispetto ai risultati della risonanza magnetica del giorno 6 dall'ammissione.