Una donna di 72 anni, sottoposta a un intervento di fusione convenzionale altrove 12 anni fa a livello L5-S1, si è presentata con un forte dolore alla schiena (VAS 8/10) e dolore radicolare in entrambe le gambe (sinistra > destra) (VAS sinistra 7/10, VAS destra 7/10) per 1 anno con un punteggio ODI del 70%. Il dolore si è aggravato piegandosi in avanti e svolgendo le attività quotidiane. Si è anche lamentata di una grave claudicatio intermittens con una distanza di claudicatio inferiore a 50 metri. All'esame fisico, la forza degli arti inferiori era di 5/5 secondo la classificazione MRC e i riflessi tendinei profondi erano normali. Era nota per avere diabete mellito e ipertensione in trattamento con farmaci per via orale. La radiografia preoperatoria e la risonanza magnetica hanno mostrato instabilità dinamica con spondilolistesi a livello L4-5. Abbiamo eseguito un'estensione superiore utilizzando tecniche UBE FES per risolvere l'ASD. Il tempo operatorio è stato di 132 minuti, la perdita di sangue è stata di 40 ml. Dopo l'intervento, la paziente è stata seguita a 1 settimana, 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi e 2 anni. Il dolore e la sensazione di formicolio alle gambe sono migliorati alla visita di controllo di 1 settimana con un punteggio VAS di 0/10 e un punteggio ODI del 10% alla visita di controllo di 2 anni. La soddisfazione della paziente è stata valutata utilizzando i criteri di Odom ad ogni visita di controllo (a 1 settimana, 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi e 2 anni) e si è rivelata eccellente. L'imaging postoperatorio ha mostrato una buona riduzione e decompressione del canale a livello L4-5 (,). Un'attenta pianificazione preoperatoria è fondamentale per la chirurgia della colonna vertebrale di revisione, in quanto è necessario rimuovere le viti o le barre del pedicolo, consultare e studiare le cartelle cliniche, nonché eseguire immagini radiografiche dinamiche e scansioni di tomografia computerizzata e risonanza magnetica tridimensionale prima dell'intervento, per confermare lo stato delle viti o delle barre del pedicolo, l'anatomia e la massa di fusione dell'intervento precedente, nonché le strutture neurologiche, le aderenze e i tessuti molli. Il paziente viene posizionato prono sotto anestesia endotracheale generale. Tuttavia, i chirurghi possono scegliere un'anestesia epidurale limitata con sedazione o la loro scelta preferita di anestesia. UBE-TLIF (Unilateral Biportal Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) Il primo passo è eseguire una fusione intersomatica lombare transforaminale (UBE-TLIF) per livelli adiacenti che devono essere estesi prima di rimuovere le viti e i perni pedicolari inseriti in precedenza. I portali vengono realizzati sotto fluoroscopia a braccio C, in modo simile alla ben nota tecnica UBE TLIF []. Il chirurgo effettua incisioni cutanee e fascicali ipsilaterali verticali (scelta preferita dagli autori) o trasversali sui pedicoli del livello ASD e sulla testa dei perni e del livello di fusione precedente (). Nel caso di approccio a sinistra per fusione di livello superiore ASD, il foro cranico sinistro funge da portale di visualizzazione endoscopica e il foro caudale destro funge da portale di lavoro. Dopo aver effettuato due piccole incisioni cutanee e fascicali, inseriamo dei dilatatori e dissectori seriali per creare due portali. Dopo aver confermato il feedback osseo sulla superficie dorsale della lamina, si esegue una dissezione periosteale delicatamente, dopo aver confermato la posizione utilizzando un braccio C a fluoroscopia. Infine, viene utilizzato un sistema di irrigazione endoscopica e i fluidi di irrigazione vengono drenati dal portale di visualizzazione endoscopica al portale di lavoro. L'acqua di irrigazione forma naturalmente una camera d'acqua sopra la lamina, aiuta a controllare il sanguinamento grazie alla sua pressione idrostatica e fornisce anche un campo operatorio chiaro, creando uno spazio per la fusione intersomatica endoscopica. Per prima cosa eseguiamo una laminectomia unilaterale con facetectomia e decompressione over-the-top per decompressione bilaterale attraverso una vista endoscopica altamente ingrandita []. Il principale vantaggio della tecnica di fusione UBE è che, inserendo l'endoscopio direttamente nello spazio intervertebrale, il chirurgo può confermare l'adeguatezza della rimozione del disco e della preparazione della piastra terminale. Infine, viene inserito un lungo e dritto cage dopo retrazione durale sotto guida fluoroscopica []. Rimozione dell'hardware precedente e inserimento di quello nuovo Si praticano incisioni cutanee (1-1,5 cm) sul margine laterale del pedicolo. Tali incisioni vengono utilizzate per rimuovere viti inserite in precedenza per interventi chirurgici e per inserire nuove viti percutanee. Le incisioni cutanee realizzate di recente per estendere la fusione intersomatica possono essere utilizzate anche per rimuovere o inserire viti. Per rimuovere la vite precedentemente inserita, gli autori preferiscono inserire il portale di lavoro e il portale di visualizzazione insieme, attraverso la stessa incisione cutanea, direttamente sopra la vite da rimuovere (). Le dimensioni dell'endoscopio UBE sono di circa 4 mm di diametro, il che offre spazio sufficiente per lavorare con questi due portali contemporaneamente. La dissezione muscolare sulla testa della vite viene effettuata utilizzando un ago di coagulazione/ablazione a radiofrequenza e la vite di fissaggio viene esposta dopo aver rimosso l'adesione che copre la testa. Una procedura simile viene ripetuta su tutte le viti e le viti di fissaggio vengono rimosse utilizzando il dispositivo di rimozione delle viti di fissaggio attraverso il portale di lavoro sotto visione endoscopica. Una volta rimosse tutte le viti di fissaggio dei pedicoli precedentemente inseriti, si espone l'asta attorno alla testa della vite e alla sua estremità cranica. Non è necessario esporre l'asta per intero, perché verrà naturalmente estratta attraverso la ferita cutanea (). Il curato curvo viene posizionato sul lato ventrale dell'asta e l'asta viene sollevata leggermente tramite il principio della leva. Dopo aver tenuto la parte terminale delle aste esposte con un portaasta, le aste possono essere estratte delicatamente attraverso l'incisione cutanea. Dopo aver rimosso le aste, inseriamo l'endoscopio nel punto di incisione cutanea dell'area adiacente. Confermiamo la posizione della testa della vite pedicolare usando una vista endoscopica. Infine, attacchiamo un cacciavite alla testa della vite sotto guida endoscopica. Rimuoviamo quindi le viti pedicolari. Dopo aver rimosso la vecchia vite, l'ingresso del foro di inserimento della vite può essere controllato direttamente attraverso l'endoscopio. Inseriamo fili guida nei fori delle viti pedicolari per il nuovo inserimento delle viti pedicolari. Le azioni di cui sopra vengono ripetute per rimuovere tutte le vecchie viti e sostituirle con fili guida per nuove viti pedicolari. Il processo successivo è simile al solito metodo di utilizzo del sistema di viti pedicolari percutanee. In termini di inserimento di cage intersomatiche lombari e fusione a livello di ASD, le complicazioni delle tecniche UBE FES erano simili agli interventi di fusione che utilizzavano la tecnica biportale unilaterale[, ]. Nei casi di hardware vecchio o rotto, residuo da interventi precedenti, può essere difficile rimuovere il hardware con l'assistenza endoscopica, perché il sistema vite e testa può essere complesso. In tali casi, è bene passare all'intervento a cielo aperto.