Un uomo caucasico di 68 anni (73 kg) è stato trattato per un'infezione postoperatoria precoce della protesi dell'anca con Staphylococcus epidermidis nell'ottobre 2017. La sua storia medica passata includeva diabete di tipo 2, arteriopatia periferica, precedente intervento di bypass coronarico, un ictus e due episodi di tubercolosi polmonare, trattati nel 1994 e nel 2008. Dopo il debridement chirurgico della protesi, il paziente è stato sottoposto a terapia antibiotica con daptomicina. La rifampicina 450 mg due volte al giorno per os è stata aggiunta 12 giorni dopo l'intervento, quando la ferita era asciutta, secondo i concetti di trattamento delle infezioni delle articolazioni protesiche. Tuttavia, la ferita ha iniziato a drenare di nuovo e la proteina C-reattiva (CRP) è aumentata da 90 mg/l a 439 mg/l, e la rifampicina è stata interrotta dopo 3 giorni di trattamento. Sono state escluse le comuni fonti di infezioni acquisite in ospedale. L'esame ecografico e l'aspirazione articolare non hanno indicato la presenza di un'infezione incontrollata. La rifampicina è stata quindi ricominciata una settimana dopo. Due ore dopo la prima dose di rifampicina, il paziente ha presentato dispnea che si è rivelata rapidamente progressiva. All'esame clinico il paziente era iperteso con una frequenza cardiaca normale, febbre bassa (temperatura 37,5 °C), tachipnea con una saturazione di ossigeno del 78% in aria ambiente, e mostrava crepitii polmonari ubiquitari. Ha inoltre sviluppato anuria. Una tomografia computerizzata (TC) del torace ha mostrato infiltrazioni di tipo ground-glass. Rifampicina e daptomicina sono state sospese. Il paziente è stato sottoposto a emofiltrazione per insufficienza renale anurica con marcata acidosi metabolica (eccesso di base 18,2, bicarbonato 8,4 mmol/l). La sua insufficienza respiratoria è stata gestita con ossigeno supplementare. I risultati di laboratorio dei giorni successivi indicavano un grave danno epatico acuto, come evidenziato da un massiccio aumento dei valori dei test di funzionalità epatica, con valori di picco 2 giorni dopo la ri-esposizione alla rifampicina (AST 11′115 U/l o 330 volte il limite superiore della norma (ULN), ALT 1′803 U/l o 30 volte il ULN, LDH 11′883 U/l, bilirubina totale 98 μmol/l, INR spontaneo 2.4; valori precedenti tutti entro il range di normalità). Ulteriori anomalie di laboratorio erano eosinofilia (massimo 0.91 G/l), una caduta dell’emoglobina da 100 g/l a 60 g/l, un test di Coombs diretto positivo, un moderato numero di frammociti sul film ematico, un sedimento urinario con microematuria non glomerulare senza casts, e proteinuria di tipo nefrotico. La concentrazione di aptoglobina era entro il range di normalità. La scansione TC di follow-up del torace il giorno 7 dopo l'esposizione ha mostrato infiltrazioni di vetro smerigliato progressive in un modello a "pavimentazione irregolare" e cambiamenti di fibrosi precoce con nuove bronchiectasie da trazione, coerenti con la polmonite da ipersensibilità. Un lavaggio bronco-alveolare eseguito lo stesso giorno ha prodotto una coltura negativa e un campione di citologia che mostrava un'infiltrazione cellulare moderata (conteggio completo delle cellule 169/ul; ULN 300/ul) di prevalentemente macrofagi (53%) e granulociti neutrofili (37%). La polmonite eosinofila innescata da daptomicina poteva quindi essere esclusa. Il paziente è stato trattato con steroidi per via endovenosa (inizialmente con 125 mg di metilprednisolone una volta al giorno) a causa dei progressivi cambiamenti polmonari e la daptomicina è stata reintrodotta. Le transaminasi sono tornate alla normalità entro 1 settimana. A parte l'aumento temporaneo dell'INR, non vi è stata evidenza di alterazione della funzione sintetica del fegato. La funzione renale si è sufficientemente ripresa da permettere di interrompere l'emodialisi dopo 2 settimane, ma la creatinina sierica ha impiegato 2 mesi per tornare nella norma. Anche l'ossigenazione polmonare è migliorata significativamente dopo 2 settimane e una scansione TC del torace di follow-up effettuata 2 mesi dopo non ha mostrato infiltrazioni di vetro smerigliato. La prednisolone è stata gradualmente ridotta nell'arco di 2 mesi come consentito dal decorso clinico (125 mg di metilprednisolone una volta al giorno per 4 giorni seguiti da 60 mg di prednisolone per 2 settimane, 40 mg per 3 settimane, 20 mg per 3 settimane). Una revisione dei dati relativi al trattamento della tubercolosi del paziente risalenti a 9 anni prima ha rivelato che la gestione era stata modificata in quel momento, passando a un regime senza rifampicina entro 8 giorni dall'inizio del trattamento, a causa di una sospetta reazione di ipersensibilità alla rifampicina che comprendeva insufficienza renale e anemia emolitica (Tabella). Fu quindi diagnosticata una reazione di ipersensibilità multi-organo in un paziente precedentemente sensibilizzato alla rifampicina. Non fu effettuata una conferma tramite biopsia a causa del suggestivo quadro clinico, della coagulopatia e della limitata sensibilità dopo l'introduzione di steroidi. Un test di trasformazione linfocitaria specifico per la rifampicina (LTT; effettuato da ADR-AC GmbH, Berna, Svizzera) 3 settimane dopo l'esposizione fu positivo anche in presenza di un trattamento con steroidi. In sintesi, il nostro paziente ha mostrato una grave insufficienza renale acuta, polmonite da ipersensibilità, danno epatico acuto e moderata anemia emolitica dopo la ri-esposizione alla rifampicina.