Un cane femmina di otto anni, sterilizzata, di razza golden retriever, del peso di 32 kg, è stata presentata al Centro Medico Veterinario dell'Università del Tennessee (UT-VMC) per la valutazione di una massa intra-addominale e di un'ipercalcemia. La cagna era stata sterilizzata 6 anni prima e si era comportata normalmente fino a 10 giorni prima della presentazione, quando il veterinario di riferimento la visitò per letargia. Una grande massa cistica di dimensioni 10 cm x 7 cm x 3 cm è stata notata sul fianco destro, che è stata drenata dal veterinario di riferimento. Questa massa era stata presente per circa un anno prima della presentazione. Il cane è stato trattato empiricamente con cefalexina a 22 mg/kg PO q12h (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, USA). La letargia si è risolta e il cane era clinicamente normale al momento della presentazione al UT-VMC, a parte il fatto che si leccava e mordeva il fianco destro. L'esame fisico ha rivelato la persistenza della massa cistica sottocutanea riferita sul fianco destro, nonché una massa intra-addominale, solida e indolore, caudale al rene destro. L'ematologia non evidenziava anomalie. La biochimica rivelava una lieve ipercalcemia totale (13,3 mg/dL; range di riferimento 10-12 mg/dL), un fosforo normale (2,8 mg/dL; range di riferimento 2,5-5,9 mg/dL), una creatinina lievemente elevata (1,3 mg/dL; range di riferimento 0,3-1,1 mg/dL), un BUN normale (16 mg/dL; range di riferimento 7-37 mg/dL) e una lieve iperglobulinemia (4,1 g/dL; range di riferimento 1,9-3,1 g/dL). L'analisi delle urine rivelava isostenuria, ma non evidenziava anomalie. Il profilo di ipercalcemia da neoplasia è stato eseguito presso il Michigan State University Veterinary Diagnostic Laboratory, dove questi test erano stati precedentemente validati, rivelando una marcata ipercalcemia ionizzata (1,75 mmol/L; range di riferimento 1,26-1,39 mmol/L), una concentrazione plasmatica di PTH al di sotto del range di riferimento (0 pmol/L; range di riferimento 0,5-5,8 pmol/L) e una normale concentrazione plasmatica di PTHrP (0 pmol/L; range di riferimento 0,0-1,0 pmol/L). La concentrazione sierica di 1,25[OH]2D era normale (97 nmol/L; range di riferimento 60-125 nmol/L). I risultati radiografici (Super 80CP, Philips Medical Systems, Bothell, WA) includevano due grandi masse opache di tessuto molle caudodorsale destro in prossimità l'una dell'altra, con evidenza di lieve striatura fluida del grasso che circonda entrambe le strutture (). La prima massa era localizzata all'interno dei tessuti sottocutanei della parete addominale caudodorsale destra ed era associata a deviazione mediale focale della parete addominale. La seconda era all'interno della cavità addominale caudodorsale destra, caudale al rene destro. Non è stato possibile determinare se la massa addominale fosse associata alla massa della parete corporea o se queste rappresentassero due processi distinti. Le diagnosi differenziali per la massa intraaddominale includevano un granuloma, un ematoma o una neoplasia, probabilmente originatisi dal mesentere o da un linfonodo regionale. Le diagnosi differenziali per la massa della parete addominale includevano etiologie benigne o maligne come un granuloma, un ascesso o un sarcoma. È stata eseguita un'ecografia addominale (Epiq 5, Philips Ultrasound, Bothell, WA, USA) per caratterizzare ulteriormente le masse identificate. L'esame ecografico è stato eseguito con il paziente in posizione supina, utilizzando un microconvexo da 8 MHz, un convexo da 9 MHz e un lineare da 12 MHz. È stata identificata una massa addominale eterogenea non associata a organi con focolai fortemente ecogenei e ombrosi al suo centro, nell'addome caudale destro (). Questa massa presentava molte proiezioni ecogene simili a dita che si estendevano lateralmente e caudalmente, collegandola alla grande massa extra-addominale cistica nella regione lombare destra. La massa intra-addominale era moderatamente vascolarizzata quando è stata esaminata con il Doppler a colori (), con evidenza di molti vasi sanguigni intralesionali relativamente grandi, leggermente tortuosi e ramificati. Data l'apparenza ecografica di queste lesioni, le diagnosi differenziali includevano neoplasie maligne, come sarcoma o carcinoma, o un processo infiammatorio granulomatoso (secondario a un corpo estraneo cronico o a un'infezione fungina). L'aspirazione a ago sottile guidata da ultrasuoni della massa addominale è stata eseguita per ottenere campioni di tessuto per analisi citologica, che era coerente con un'infiammazione piogranulomatosa. CT (Brilliance, Philips Medical Systems, Cleveland, OH, USA) dell'addome è stata eseguita utilizzando uno scanner elicoidale a 40 slice per un'ulteriore caratterizzazione della relazione tra le lesioni intra-addominali ed extra-addominali, in preparazione all'escissione chirurgica. Un set di dati submillimetrico dell'addome è stato acquisito e le immagini sono state ricostruite in 0.9 mm, 1.5 mm, e 5 mm di spessore di slice, utilizzando algoritmi di ossa e tessuti molli. L'acquisizione è stata ripetuta in seguito alla somministrazione endovenosa di Ioversol 350 mgI/ml, un mezzo di contrasto iodinato non ionico (Tyco Healthcare/Mallinckrodt, Milwaukee, WI, USA) ad una dose di 2.2 mg/kg IV. Una massa addominale ben definita, eterogenea, a contrasto elevato, a parete spessa, cavitaria, che attenuava il tessuto molle, era presente caudale al rene destro (). Questa massa era confluente con la punta distale del ramo destro del pancreas () e strettamente associata ad un segmento dell'intestino tenue. Nonostante la sua stretta associazione con l'intestino tenue e il pancreas, questa massa non era centrata su queste strutture e quindi era più coerente con una massa addominale non associata ad un organo con coinvolgimento secondario di organi addominali adiacenti. Sono stati notati pochi punti di attenuazione minerale all'interno di questa massa. Una grande massa sottocutanea cistica, che aumentava il bordo, è stata identificata anche nei tessuti sottocutanei della regione lombare destra, con conseguente spostamento mediale focale della parete addominale (). In aggiunta, sono stati osservati tratti periferici di contrasto che si estendevano attraverso la muscolatura ipoassiale dal livello del corpo medio della vertebra L4 al livello di S3 (). Entrambe le masse e i tratti periferici di contrasto nella muscolatura ipoassiale erano tutti interconnessi da steli sottili di attenuazione del tessuto molle (). Data la conferma della connessione delle due masse, l'estensione extra-addominale di una massa intra-addominale con più tracce fistolose ha portato ad una diagnosi differenziale primaria di un processo infiammatorio granulomatoso, come secondario ad un corpo estraneo cronico. È stato anche considerato un neoplasma aggressivo del tessuto molle (cioè un sarcoma del tessuto molle) Successivamente è stata eseguita una laparotomia esplorativa. La porzione intra-addominale della massa era di grandi dimensioni (7,5 cm x 4,5 cm) e non asportabile, perché altamente vascolarizzata e con ampie aderenze al colon e all'omento. La capsula fibrosa e spessa è stata incisa per rivelare fluido e una garza di 4 pollici x 4 pollici, molto probabilmente proveniente dall'ovariectomia effettuata 6 anni prima. È stata ottenuta una biopsia a cuneo della massa per l'analisi istopatologica e la coltura. La massa è stata lavata, omentalizzata e suturata. L'addome è stato lavato con soluzione salina sterile e chiuso. È stata praticata un'incisione stabile nella seconda massa cistica sottocutanea dorsolaterale rispetto al sito dell'incisione. Il contenuto di questa massa cistica è stato drenato con aspirazione. Successivamente è stato posizionato un drenaggio Jackson-Pratt (Cardinal Health, Waukegan, Illinois, USA) in questa struttura e fissato in posizione per 24 ore. Circa 240 ml di fluido sono stati drenati dalla porzione extra-addominale della massa. L'istopatologia del campione bioptico prelevato dalla massa intraaddominale ha rivelato un fasciato di fasciti cronici, fibrosanti, piogranulomatosi e linfoplasmocitari con marcata atrofia e perdita pancreatica. Ciò è coerente con un gossypiboma che aveva incorporato e sostituito porzioni del pancreas, probabilmente l'aspetto più distale del ramo pancreatico destro che era strettamente associato alla massa nelle immagini preoperatorie. La coltura aerobica e anaerobica di una porzione del campione bioptico ha rivelato Streptococcus agalactiae proveniente solo dal brodo e 2 colonie di Staphylococcus sp. Dopo 5 settimane non è stata osservata alcuna crescita sulla coltura fungina. Nel periodo postoperatorio, il cane è stato trattato in modo supportivo con fluido per via endovenosa, una infusione a tasso costante di fentanyl/lidocaina (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, USA) a una dose variabile tra 2 e 5 mcg/kg/ora, ampicillina (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, USA) (705 mg, IV, q 8 h), e zoledronato (Novartis Pharmaceuticals Corp, East Hanover, NJ) a una dose totale di 4 mg IV somministrata una volta. Il calcio ionizzato si è normalizzato entro 48 ore (1,34 mmol/L; range di riferimento 1,26-1,39 mmol/L). Il cane si è ripreso senza problemi ed è stato dimesso 24 ore dopo l'intervento chirurgico con tramadol (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, USA) a una dose di 3 mg/kg PO q 12 h per 5 giorni, e amoxicillina (Zoetis, Parsippany, NJ, USA) a una dose di 24 mg/kg PO q 12 h per 10 giorni. Il cane è stato rivalutato circa 3 mesi dopo l'intervento chirurgico. Clinicamente il cane era normale e normocalcemico (calcio ionizzato 1,32 mmol/L; range di riferimento 1,26-1,39 mmol/L). La TAC addominale è stata ripetuta prima e dopo la somministrazione di mezzo di contrasto per via endovenosa, utilizzando gli stessi parametri di imaging dell'esame iniziale. La massa attenuante dei tessuti molli all'interno dell'addome caudale destro era notevolmente diminuita di dimensioni e non era più così contrastante, con persistenza di un centro ipoattenuante non contrastante (), e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto, e pochi punti di contrasto