Il paziente era un uomo di 74 anni in eccellenti condizioni fisiche con una storia medica passata senza particolari problemi, a parte l'ipertensione arteriosa ben controllata con farmaci regolari a base di doxazosina, amlodipina e candesartan. Inoltre, era in trattamento con una profilassi cardiovascolare primaria a base di acido acetilsalicilico a basse dosi. Era un cittadino austriaco che non aveva viaggiato di recente all'estero, ma gli piaceva trascorrere il tempo all'aria aperta. Nel mese di agosto 2018, mentre si trovava in vacanza nella regione dei laghi dell'Austria Superiore, il paziente è improvvisamente crollato (senza perdita di coscienza) mentre guidava una macchina, e ha sviluppato vertigini, diplopia e vomito abbondante. A causa dell'improvviso manifestarsi di sintomi neurologici, è stato urgentemente trasportato in elicottero dai servizi di emergenza medica in una vicina unità di ictus. Il paziente arrivò in ospedale in condizioni stabili e con i suoi sintomi neurologici scomparsi, ma si lamentava di aver perso l'appetito e di sentirsi generalmente poco bene, con febbre che raggiungeva i 38,8 °C per almeno 10 giorni. Gli esami fisici e neurologici approfonditi non hanno evidenziato nulla di particolare. Emorragia intracranica, trombosi della vena sinusale e ictus ischemico sono stati immediatamente esclusi mediante tomografia computerizzata cerebrale (TC), compresa l'angiografia TC e la risonanza magnetica. Sono stati prelevati tre set di campioni di sangue e le indagini di laboratorio iniziali hanno rivelato una lieve anemia (emoglobina 10,8 g/dL), trombocitopenia (128 G/L) e elevata proteina C-reattiva (49 mg/L). Il numero di leucociti (4,4 G/L), il conteggio differenziale e i test di funzionalità epatica erano normali. Anche la radiografia del torace, l'analisi delle urine e la duplex sonografia delle arterie cerebrali non hanno evidenziato nulla di anomalo. A causa del potenziale rischio di sanguinamento dovuto all'assunzione di acetilico salicylic acid e a causa del rifiuto del paziente, non è stata effettuata alcuna puntura lombare. Il paziente è stato sottoposto a terapia antibiotica empirica con ceftriaxone per via endovenosa 2 g/giorno e ha ricevuto un trattamento di supporto con reidratazione per via endovenosa e paracetamolo. Tuttavia, era ancora gravemente malato e continuava ad avere una temperatura elevata (fino a 39,5 °C) e brividi drammatici, e il numero di leucociti (3 G/L) e piastrine (72 G/L) mostravano una marcata diminuzione, mentre la CRP era salita a 72 mg/L. Di conseguenza, il terzo giorno di ospedalizzazione, sono stati raccolti altri tre set di colture ematiche e la terapia è stata aumentata a 4,5 g di piperacillina/tazobactam per via endovenosa tre volte al giorno. L'ecocardiografia transtoracica è stata eseguita due volte e ha rivelato una lieve rigurgito aortico e mitralico senza alcun segno di endocardite o pericardite. L'analisi diagnostica ha rivelato IgM positiva per il citomegalovirus con anticorpi IgG negativi, IgM e IgG positive per il virus varicella zoster, anticorpi IgG positivi per il virus Epstein-Barr con IgM negativi e IgM positiva per la Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) ELISA, ma un western blot negativo. Il quarto giorno, il paziente è stato trasferito nell'unità di assistenza intermedia del nostro reparto di malattie infettive a Vienna. In questo caso, il paziente presentava febbre alta e brividi, ma era comunque in condizioni stabili. Il suo stato dentale non era degno di nota, l'ultimo check-up era avvenuto due mesi prima, senza interventi o igiene dentale; non aveva animali domestici e non vi erano state altre persone malate nel suo ambiente; non aveva viaggiato in regioni tropicali o all'estero negli ultimi anni. Aveva notato diverse punture di zecche circa sei settimane prima, una delle quali mostrava possibilmente un segno di alone. L'endocardite è stata definitivamente esclusa da un'ecocardiografia transesofagea senza particolari anomalie, da ripetute colture ematiche negative e da una PCR negativa ad ampio spettro (Septifast, Roche Diagnostics, Svizzera). Una TAC del torace e dell'addome ha mostrato vecchi infarti splenici e una lesione (diametro 1,2 cm) nella testa del pancreas, che poi si è rivelata una cisti intrapancreatica benigna (le modalità diagnostiche sono state MRI ed endosonografia, che hanno permesso un esame istologico). Abbiamo continuato la terapia antibiotica con ceftriaxone e aggiunto un trattamento empirico con doxiciclina endovenosa 2 × 100 mg per possibili patogeni batterici atipici e acyclovir endovenoso 3 × 10 mg/kg per possibile encefalite da herpes virus, che non poteva essere definitivamente esclusa in questa fase senza una puntura lombare. Leptospirosi, infezione da micoplasma, babesiosi, encefalite da zecche, encefalite da virus del Nilo occidentale, infezione primaria da citomegalovirus, encefalite da herpes simplex e infezione da parvovirus B19 sono state escluse da test sierologici negativi. Il paziente ha continuato ad avere elevati picchi di febbre e brividi e ha sviluppato una marcata trombocitopenia (minimo 49 G/L, ma non si è verificato alcun sanguinamento), leucopenia (2.4 G/L), anemia più pronunciata (8.8 g/dL) e elevazione della CRP fino a 117 mg/L. Inoltre, c'è stato un aumento transitorio e autolimitante delle transaminasi a partire dall'8° giorno di malattia (massimo AST 115/ ALT 89 U/l) e della lattato deidrogenasi (massimo 304 U/l). I risultati di laboratorio sono mostrati nella Fig. Due settimane dopo la comparsa dei sintomi, sono stati inviati campioni al laboratorio di riferimento dell'Università di Medicina di Vienna per l'analisi molecolare e sierologica, in quanto si sospettava un'infezione da A. phagocytophilum e B. burgdorferi. Il DNA di 2 ml di sangue EDTA è stato estratto utilizzando il kit QuickGene DNA whole blood L (Fujifilm) e il sistema di isolamento automatico QuickGene-610 L (Fujifilm). La PCR in tempo reale è stata basata su un frammento del gene rRNA 16S [] ed è stata condotta con un mastermix PCR interno. La PCR è stata positiva e ulteriormente confermata da una PCR convenzionale seguita da sequenziamento. Questa PCR era mirata anche al gene rRNA 16S ed è stata condotta utilizzando il kit di polimerasi Phire Hot Start II (Fisher Scientific, Vienna, Austria) e i primer 16S8FE [] ed Ehr-R []. Tutte le PCR sono state effettuate secondo le regole della biologia molecolare, compresi i controlli appropriati. L'amplicone è stato purificato da gel di agarosio (kit di estrazione di gel Qiagen, Qiagen, Hilden, Germania) e inviato per sequenziamento bidirezionale (Microsynth, Vienna, Austria). La presenza di A. phagocytophilum è stata confermata confrontando la sequenza di consenso con i dati disponibili presso il NCBI () che hanno prodotto un'identità del 100% con vari ceppi di A. phagocytophilum. Un saggio di immunofluorescenza (IFA) per gli anticorpi IgG di A. phagocytophilum (Focus Diagnostics, Cypress, California, USA) è risultato positivo con un titolo di 1:512 (cut-off positivo ≥1:64). Inoltre, sono stati trovati anticorpi IgM contro B. burgdorferi sl sia mediante ELISA che immunoblot, ma non sono stati rilevati anticorpi IgG specifici (ELISA e Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Germania). I risultati contrastanti con i risultati sierologici iniziali possono essere spiegati dal fatto che sono stati eseguiti da laboratori diversi e sono stati applicati soglie diverse. Fu così stabilito il definitivo diagnosi di infezione da A. phagocytophilum e l'aciclovir fu interrotto. Il paziente perse la febbre 24 ore dopo l'inizio della doxiciclina e da allora in poi non ebbe più febbre. Poiché non era possibile escludere con sicurezza una neuroborreliosi concomitante, il paziente è stato trattato con ceftriaxone per un totale di 14 giorni, dopo di che è stato dimesso dall'ospedale, e con doxiciclina orale (100 mg bid) per un totale di 4 settimane (per una possibile neuroborreliosi di Lyme). La ceftriaxone potrebbe essere stata un trattamento eccessivo, dal momento che la doxiciclina è anche efficace nella neuroborreliosi di Lyme. Il paziente ha avuto un rapido e completo recupero, e la trombocitopenia e la leucopenia si sono risolte entro 4 giorni e 2 giorni, rispettivamente, dopo l'inizio della terapia con doxiciclina. In occasione di un controllo effettuato tre settimane più tardi, è stato effettuato un test sierologico di un campione di siero a coppie presso il laboratorio di riferimento. Il titolo di IgG IFA di Anaplasma ha mostrato un raddoppio (non è stato effettuato un test per le IgM). Inoltre, si è verificato un calo dei livelli di IgM di Borrelia ELISA da > 200 U/ml a 121 U/ml (cut-off positivo > = 22 U/ml) confermato da immunoblot in entrambi i casi, mentre il livello di IgG ELISA è risultato negativo. Questi risultati suggeriscono una recente infezione da B. burgdorferi s.l. Tuttavia, non è possibile trarre una conclusione riguardo all'esatto momento dell'infezione. Il paziente stesso non ha riferito alcun effetto collaterale del farmaco usato, ci ha assicurato di aderire al 100% e ha affermato di aver completamente riacquistato il suo normale stato di salute.