Un uomo di 49 anni è stato trasferito al nostro centro terziario con diagnosi di pyopneumopericardium sulla tomografia computerizzata (TC) del torace. Il paziente presentava un quadro di un giorno di dolore toracico pleurico acuto e dolore acuto bilaterale alla scapola associato a febbre, vomito e diaforesi. Il dolore è migliorato piegandosi in avanti e peggiorava quando si trovava sdraiato. L'esame rivelò un ritmo cardiaco regolare di 97 battiti al minuto, pressione arteriosa di 133/93 mmHg, frequenza respiratoria di 22 respiri al minuto e saturazione di ossigeno del 95% su 3 L di ossigeno tramite cannula nasale. La temperatura era di 37,3°. Un unico e continuo mormorio era udibile in tutto il precordio associato a un rumore pericardico e a uno schianto di scossa (vedi Video 1) che gli autori hanno chiamato il mormorio 'Lee-Ramkumar-Dundon'. La storia medica passata del paziente era significativa per l'obesità (indice di massa corporea di 34 kg/m2), con una precedente chirurgia di bypass gastrico Roux-en-Y non complicata eseguita nel 2013, artrite psoriasica gestita con leflunomide 10 mg al giorno, diabete mellito di tipo 2 gestito con metformina e ipercolesterolemia ben controllata con simvastatina 40 mg al giorno. Era un non fumatore senza storia di cardiopatia ischemica o neoplasia. L'elettrocardiogramma (ECG) all'ammissione ha mostrato una depressione dell'intervallo PR generalizzata, con un aumento reciproco dell'intervallo PR aVR, un'elevazione del segmento ST orizzontale di 1 mm nei derivazioni I, II, aVL e V6 e un'inversione isolata dell'onda T nella derivazione III (vedere). Gli esami del sangue hanno rivelato un'emoglobina di 166 g/L (intervallo di riferimento 135-175 g/L), un numero di globuli bianchi di 21 200 cellule/µL (intervallo di riferimento 4500-11 000 cellule/µL), piastrine di 223 000/µL (intervallo di riferimento 150 000-450 000/µL) e una proteina C-reattiva di 312 mg/L (intervallo di riferimento 0-8 mg/L). Un singolo troponina I eseguito 9 ore dopo l'inizio del dolore toracico era di 0,02 µg/L (intervallo di riferimento 0,00-0,08 µg/L). Il paziente non era batteriemico. La radiografia del torace ha mostrato un' eterogeneità di luce del gas che circonda il profilo cardiaco (vedere). La tomografia computerizzata del torace e dell' addome superiore ha mostrato un grande volume di pneumopericardio con livelli di fluido e gas associati a un tratto di comunicazione diretta con la gastro-jejunostomia (vedere). Il fluido di drenaggio pericardico purulento ha evidenziato Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli e Candida albicans sensibili alla meticillina in coltura. Un ecocardiogramma transtoracico eseguito in fase postoperatoria ha dimostrato dimensioni normali del ventricolo sinistro e una normale frazione di eiezione del ventricolo sinistro pari al 60%. C'era materiale ecogeno nello spazio pericardico associato all'interdipendenza ventricolare e all'annulus reversus. Il paziente è stato portato d'urgenza in sala operatoria, dove è stata dimostrata una perforazione di un'ulcera cronica che coinvolgeva il diaframma e il pericardio. Questa è stata riparata con un cerotto omentale. Le piccole effusioni pleuriche e pericardiche sono state drenate mediante toracotomia sinistra. Sono stati posizionati un drenaggio omentale e un drenaggio pleurico e pericardico sottocutaneo. Dopo l'operazione, il paziente ha iniziato a ricevere ceftriaxone, clindamicina e fluconazolo per via endovenosa, come indicato dal team di malattie infettive. Dopo 1 settimana di riposo intestinale con nutrizione parenterale per consentire un'adeguata guarigione del sito di riparazione della gastro-jejunostomia, è stato eseguito un follow-up gastrograffico durante lo studio, che non ha mostrato alcuna stravasazione del contrasto. Successivamente, il tubo di drenaggio omentale è stato rimosso e la dieta del paziente è stata lentamente aggiornata a una dieta a base di purea il giorno postoperatorio 14. Il decorso postoperatorio della paziente è stato complicato da una persistente fuoriuscita di materiale purulento dal drenaggio pleurico e pericardico, nonché da una nuova accumulazione di versamento pleurico localizzato sul lato sinistro. Questo è stato gestito con un ripetuto lavaggio pericardico e l'inserimento di un catetere intercostale nei giorni postoperatori 31 e 44, rispettivamente. Il paziente è stato dimesso a casa dopo 49 giorni di ricovero con due ulteriori settimane di amoxicillina/acido clavulanico orale e con pantoprazolo 40 mg al giorno per la profilassi delle ulcere. Il paziente ha partecipato a un follow-up di 2 mesi con i chirurghi gastrointestinali e si è dimostrato clinicamente stabile senza dolore toracico ricorrente o sintomi infettivi. Una ripetuta TAC del torace, dell'addome e del bacino 10 mesi dopo il ricovero non ha mostrato alcuna raccolta intra-addominale e un piccolo volume di fluido pericardico che si era ridotto di dimensioni dal ricovero del paziente. Una cronologia della degenza ospedaliera del paziente è fornita nella sezione Cronologia.