Nel mese di ottobre 2010, mentre si trovava in Angola, il bambino di un anno nato in Sudafrica, i cui genitori sono originari della Guinea, si è ammalato e fu ricoverato in ospedale, dove ricevette due trasfusioni di sangue. Il bambino arrivò a Johannesburg gravemente ammalato. Era profondamente anemico con lividi, soffriva di difficoltà respiratorie e insufficienza cardiaca congestizia. Prima del ricovero, il paziente ricevette trasfusioni di cellule, fluidi alcalinizzanti e due giorni interi di amoxicillina e clavulanato prescritti dal suo pediatra di Johannesburg. Fu indirizzato e ricoverato presso l'Unità di Ematologia e Oncologia Pediatrica, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital (CMJAH), Johannesburg, Sudafrica. La valutazione iniziale mostrò che il paziente aveva i segni e i sintomi di una significativa linfoadenopatia, anemia, trombocitopenia e neutropenia. Un'analisi di aspirazione del midollo osseo ha mostrato il 97% di blasti, di dimensioni da piccole a medie, con un elevato rapporto nucleo-citoplasma (NC), citoplasma basofilo con nuclei occasionalmente ripiegati e citoplasma vacuolato. L'analisi immunofenotipica del campione di midollo osseo ha mostrato il 85% di cellule che esprimevano CD19/CD10, cellule di dimensioni da piccole a medie che esprimevano i seguenti antigeni: CD45+, CD10++, CD19++, CD22+/++, HLA-DR++ e CD38+++, la metà di queste cellule esprimeva CD13+ e un terzo esprimeva CD15 dim. L'analisi citogenetica ha rivelato un cariotipo diploide con una traslocazione cromosomica t(1;19). I dati disponibili hanno caratterizzato questo caso come una leucemia linfoblastica acuta (ALL) B precursore, con espressione aberrante del marcatore mieloide. Al momento della diagnosi, il paziente aveva un anno e 11 mesi. Sebbene lo stato dell'epatite B venga valutato di routine prima dell'inizio della chemioterapia, non era disponibile alcun risultato di sierologia dell'epatite B per questo paziente. Nel novembre 2010, è stato iniziato un protocollo Modified Berlin-Frankfurt-Munster (BFM)-95 (ad alto rischio) e il trattamento è stato completato nel novembre 2013. Nel gennaio 2014, all'età di 5 anni, durante una visita di controllo per la sua ALL presso l'Unità di Ematologia e Oncologia Pediatrica, CMJAH, al bambino è stata rilevata per la prima volta un'infezione da HBV asintomatica, senza segni clinici di epatite acuta. Nonostante il bambino avesse ricevuto il programma completo di vaccinazione HBV a 7, 11 e 24 settimane dopo la nascita, è risultato positivo per HBsAg. Il pannello di laboratorio mostrava fosfatasi alcalina normale, bilirubina totale e coniugata normale, aspartato aminotransferasi (AST) normale, alanina aminotransferasi (ALT) lievemente elevata, negativa per anti-HBs e anti-HBc, positiva per HBeAg e HBeAb. La decisione è stata quella di monitorare il paziente, con una valutazione regolare. Alla fine del 2013, alla madre del bambino era stata diagnosticata un'infezione acuta da HBV e l'infezione si risolse senza trattamento. Immediatamente dopo la diagnosi della madre, gli altri membri della famiglia vennero sottoposti a screening per l'infezione da HBV. Il padre risultò negativo per HBsAg e anti-HBs, ma risultò positivo per anti-HBc. La sorella più giovane del bambino risultò negativa per l'infezione da HBV. Nel febbraio 2015, durante un follow-up, è stato rilevato un elevato carico virale di HBV (1,7 × 108 IU/mL). Ulteriori test di laboratorio hanno rivelato elevati livelli di AST: 44 IU/L e ALT: 61 IU/L, con positività per HBsAg e HBeAg, e anti-HBs non rilevabile. Il paziente è stato indirizzato all'Unità di Epatologia Pediatrica del CMJAH e gli è stata diagnosticata un'infezione da epatite B cronica (CHB) nella fase di transizione da fase immuno-tollerante a fase immuno-attiva HBeAg-positiva e ha iniziato un trattamento con LAM orale (100 mg, al giorno). Dopo il monitoraggio, la prima risposta virale parziale (PVR) è stata rilevata a 36 settimane di terapia LAM: la PVR è definita come una diminuzione di oltre 1 log10 IU/mL del DNA HBV, ma ancora rilevabile mediante PCR in tempo reale, dopo almeno 24 settimane di terapia a basso barriera genetica (48 settimane per barriera genetica elevata) al trattamento con nucleotidi analoghi (NA) resistenti [, ]. Pertanto, la monoterapia di salvataggio basata su tenofovir (TDF) è stata introdotta dopo 61 settimane di terapia LAM. La dose di TDF valutata in base all'età e al peso corporeo era di 225 mg una volta al giorno. Dopo il passaggio a TDF, il carico virale di HBV è continuato a diminuire per 18 settimane: successivamente, il paziente ha manifestato un breakthrough virale (VBT), a 46 settimane dall'inizio della TDF. Il VBT è definito come un aumento di ≥1 log10 IU/ml del livello di HBV DNA nel siero dal nadir in due campioni consecutivi, a distanza di un mese, in pazienti che hanno risposto e che hanno seguito il trattamento antivirale []. Il livello di ALT è ulteriormente aumentato a 146 IU/L, all'evento VBT: Il virus dell'epatite D (HDV) è noto per influenzare il carico virale dell'HBV. Per escludere la possibilità di coinfezione o superinfezione HDV/HBV, è stato prescritto il test di PCR dell'RNA HDV dopo 78 settimane di trattamento con TDF (National Health Laboratory Services, Sudafrica). Il paziente è risultato negativo all'HDV. Concorrendamente, il DNA HBV è stato estratto dal siero, utilizzando il kit QIA Amp DNA mini (Qiagen, Hilden, Germania) secondo le istruzioni del produttore. Il genoma HBV completo è stato amplificato utilizzando i metodi descritti in precedenza, con il master mix per PCR Platinum™ SuperFi™ (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) dopo 78 settimane di trattamento con TDF []. I prodotti della PCR sono stati direttamente sequenziati utilizzando il protocollo di Sanger (Inqaba Biotech, Pretoria, Sudafrica). L'assemblaggio dei frammenti sequenziati è stato effettuato utilizzando uno strumento bioinformatico sviluppato internamente [] e la sequenza consensuale completa è stata inserita nella banca dati NCBI (). La sequenza completa dei nucleotidi dell'HBV isolato è stata depositata in GenBank con il numero di accesso OM256457. L'allineamento dell'HBV sequenziato completo con le sequenze di genotipo A-E rappresentative disponibili nel repository pubblico è stato effettuato con l'algoritmo MUSCLE v3.8 (Edgar Robert C). L'analisi filogenetica con valutazione bootstrap è stata effettuata utilizzando il metodo della massima verosimiglianza con il modello di sostituzione dei nucleotidi Gamma Generalized Time Reversible (GRT + G) implementato nella versione RAxML 8.0.20 []. L'albero filogenetico risultante è stato convertito in un albero a radice centrale, annotato e visualizzato utilizzando l'Interactive Tree of Life versione 5.7 []. L'analisi filogenetica del genoma completo dell'HBV ha rivelato che il paziente era infetto dal genotipo E, che si raggruppa con le sequenze di riferimento provenienti dall'Angola. Quando confrontato con la sequenza del genotipo E di consenso, non sono state rilevate mutazioni di resistenza a TDF. L'analisi delle sequenze amminoacidiche dedotte ha mostrato la presenza di sostituzioni specifiche. La maggior parte delle mutazioni erano localizzate in epitopi limitati da HLA di classe I e II, epitopi immunitari di cellule CD4+ T, CD8+ T e B (Tabella). Con l'assenza di mutazione di TDF, la decisione è stata quella di continuare con il trattamento con TDF. Il dosaggio di TDF è stato ulteriormente aggiustato a 300 mg dopo 141 settimane di terapia di salvataggio con TDF quando il peso corporeo era superiore a 35 kg. Tra le 113 e le 141 settimane di terapia di salvataggio con TDF, sono stati osservati altri due eventi di VBT, con la tendenza generale a diminuire il DNA dell'HBV nel siero e a diminuire progressivamente le attività di AST e ALT nel siero. Tuttavia, il paziente è rimasto HBeAg positivo, HBsAg positivo e HBsAb negativo durante la sua terapia farmacologica []. I valori di tutti questi parametri sono stati normali durante il follow-up del paziente e continueranno ad essere monitorati mentre il paziente rimane in trattamento con TDF. Poiché la bassa viremia HBV prolungata è associata ad un rischio maggiore di HCC, il paziente sarà continuamente monitorato fino al raggiungimento dell'obiettivo del trattamento.